Κυκλοφορικό

ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (Ε.Υ.)

Σαν Ε.Υ. ορίζεται η πίεση η οποία δεν «υπακούει» σε πλήρη δοσολογική θεραπεία συνδυασμού φαρμάκων και προσθήκης σε αυτά διουρητικού φαρμάκου.

Στην περίπτωση κάθε Ε.Υ. ο κλινικός γιατρός πρέπει να «αποτελέσει» τα όχι τόσο συνηθισμένα αίτια υπέρτασης (Βλέπε Πίνακα 1).

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΦΑΡΜΑΚΟ

ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ

Clevidipine

Αρχική δόση 1-2mg – επανάληψη ο διπλασιασμός δόσεως στα 90’ μέχρι πτώσεων Α/Π. Όταν η Α/Π φτάνει στα όρια του επιθυμητού αύξηση της δόσης λιγότερο από διπλάσια και παράταση του χρόνου χορήγησης με έλεγχο Α/Π ανά 5’-10’. Περίπου η χορήγηση φαρμάκου 1-2mg/h προκαλεί 2-4mmHg πτώση της συστολικής πίεσης. Συνήθης θεραπευτική απάντηση – μείωση Α/Π συμβαίνει σε δοσολογία 2-4mg/h. Ασθενείς με υψηλή Α/Π μπορεί να χρειασθούν και πάνω από 32mg/h χορήγηση φαρμάκου.

Enalaprilat

IV χορήγηση 1,25mg κάθε 5’ ανά 6ωρο, με αύξηση 1,25mg σε 12ωρο ή 24ωρο χρονικό διάστημα, με ανώτερη δόση χορήγησης 5mg/6h.

Esmolol

Δόση εφόσον 500-1000μg/Kgr στο 1min, ακολούθως έγχυση 25-50μg/Kgr/min που μπορεί να αυξηθεί ανά 25μg/Kg/min ανά 10’-20’ μέχρις να επιτευχθεί θεραπευτικό αποτέλεσμα. Μέγιστη δόση 300μg/Kgr/min.

Fenoldopam

Αρχική δόση 0,1μg/Kgr/min με αύξηση 0,05-0,1mg/Kgr/min. Μέγιστη δόση 1,6μg/Kgr/min.

Hydralazine

5mgr bolus, κατόπιν 10mgr IV ανά 20’30’ αν χρειασθεί.

Labetalol

Αρχική δόση 20mgr μετά 20-80mgr μαζική χορήγηση ή έγχυση αρχικά 1-2mg/min και αύξηση μέχρι επιθυμητού αποτελέσματος μείωσης Α/Π. Μαζική χορήγηση 1-2mg/Kgr έχουν δείξει ότι προκαλεί απότομες πτώσεις Α/Π και αποφεύγεται. Μέγιστη συνολική δόση 300mg στο 24ωρο

Nicardipine

5mg/h : δόση αύξηση 2,5mg/h ανά 5’ σε μέγιστο ρυθμό 15mg/h μέχρις επίτευξης αποτελέσματος.

Nitroprusside

0,5μg/Kgr/min – Μέγιστη δόση 2μg/Kgr/min

  1. 1. Απνοϊκός ύπνος
  2. 2. Αρτηριακή υπέρταση που προκαλείται από φάρμακα ή που έχει σχέση με λήψη φαρμάκων που χορηγούνται για άλλες παθήσεις
  3. 3. Χρόνιες παθήσεις νεφρών
  4. 4. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός
  5. 5. Μακράς χρονικής διάρκειας θεραπεία με κορτικοστεροειδή
  6. 6. Σύνδρομο Cushing’s
  7. 7. Φαιοχρωμοκύτωμα
  8. 8. Στένωση αορτής
  9. 9. Παθήσεις θυρεοειδή – παραθυρεοειδών αδένων.

Αν εξεταστούν τα παραπάνω, ο γιατρός πρέπει να διερευνήσει τους λόγους μη ρύθμισης της Α.Υ. (Αρτ. Υπέρτασης) (Βλέπε Πίνακα ΙΙ).

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ο τύπος του διουρητικού φαρμάκου, που χορηγείται στον ασθενή με Α.Υ. σε συνάρτηση με την λειτουργικότητα των νεφρών του.

Αν τελικώς δεν μπορεί, εξετάζονται διεξοδικά όλα τα παραπάνω και αν δεν ρυθμιστεί η Α.Υ. τότε πρέπει να συμβουλευτεί ο γιατρός και ο άρρωστος άλλο γιατρό που έχει ειδικευθεί στην Αρτηριακή Υπέρταση.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ

Ø  Ανεπιτυχής μέτρηση – καθορισμού Α.Υ.

Ø  Κατακράτηση υγρών

α) νεφρική ανεπάρκεια

β) μη επαρκής διουρητική θεραπεία

Ø  Φάρμακα ή άλλα αίτια

α) κακή συνεργασία ασθενούς

β) ανεπαρκής δοσολογία

γ) όχι δόκιμοι συνδυασμοί φαρμάκων

δ) συγχορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

‘Οπως Φάρμακα που αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση – 2.

Ø  Χρήση κοκαΐνης – αμφεταμίνης

Ø  Χρήση συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων (αποσυμφορητικά – φάρμακα κατά της όρεξης)

Ø  Αντισυλληπτικά

Ø  Λήψη κορτικοστεροειδών

Ø  Λήψη cyclosporine – tacrolimus

Ø  Χορήγηση ερυθροποιητίνης

Ø  Licorice (ουσία στον καπνό που μασιέται)

Ø  Σκευάσματα εναλλακτικής ιατρικής (ephedra – ma haung – bitter orange).

Συνυπάρχουσες καταστάσεις

Ø  Παχυσαρκία

Ø  Μεγάλη κατανάλωση αλκοόλης

Στον πίνακα αυτό υπάγεται

θεωρητικά και ο Πίνακας 1

 

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ Α.Υ.

Επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση της Α.Υ. πρέπει να γίνεται και μάλιστα σε διάστημα 60’ στην περίπτωση της ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ που ορίζεται σε μέτρηση ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΑΠ >180mm ή διαστολικής πίεσης >120mmHg.

Η επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση προλαμβάνει την βλάβη των «οργάνων στόχων της Α.Υ.» (νεφροί – καρδιά – εγκέφαλος).

Στα επείγοντα περιλαμβάνεται :

α) ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Ø  Πονοκέφαλος

Ø  Νευρικότητα

Ø  Σύγχυση

Ø  Αλλοίωση διανοητικών λειτουργιών (που προκαλούνται από αγγειοσπασμό)

β) ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

Ø  Αιματουρία

Ø  Πρωτεϊνουρία

Ø  Προΐουσα επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας που οφείλεται στην νέκρωση των αρτηριολιών και υπερπλασία του έσω χιτώνα των ενδολοβίων αρτηριών

Ø  Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Ø  Προεκλαμψία, εκλαμψία

Ø  Πνευμονικό οίδημα

Ø  Ασταθής στηθάγχη

Ø  Έμφρακτο μυοκαρδίου

γ) ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Ορισμός με «ιστορικό» χαρακτήρα, περιλαμβάνει εγκεφαλοπάθεια – νεφροπάθεια – οίδημα οπτικής θηλής.

Η υπάρχουσα σαν επιπλοκή της Α.Υ. νεφροπάθεια εξελίσσεται αν δεν δοθεί θεραπεία Α.Υ.

Η θεραπευτική προσέγγιση της ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ, είναι όμοια με τις άλλες αντιϊπερτασικές επείγουσες καταστάσεις.

 

Υπερτασική κρίση (Υ.Κ.) παρατηρείται στο 1% των ασθενών με Α.Υ.

Η Υ.Κ. συμβαίνει όπως και η Α.Υ. περισσότερο συχνά στη μαύρη φυλή και ηλικιωμένους.

Οι άνδρες εμφανίζουν Υ.Κ. πιο συχνά από τις γυναίκες (σε διπλάσιο ποσοστό).

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (Υ.Κ.) χαρακτηρίζεται από αύξηση Α.Υ. > 180/120md και επιπλέκεται όπως έχει αναφερθεί παραπάνω με επικείμενη ή ήδη υπάρχουσα προσβολή των «οργάνων-στόχων».

Εκτός από τις έγκυες γυναίκες και παιδιά δεν υφίσταται δυσλειτουργία «οργάνων – στόχων» σε ασθενείς με διαστολική Α/Π < 130mmHg.

Η πτώση της Α/Π πρέπει να γίνεται σταδιακά χωρίς να είναι απαραίτητο να προσεγγιστούν τα φυσιολογικά όριά της (βλέπε Πίνακα ΙΙΙ).

Στις έγκυες γυναίκες που εμφανίζουν υπέρταση, συστολική > 169mmHg ή διαστολική > 109 mmHg, θεωρείται σαν επείγουσα κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπίζεται με άμεση χορήγηση φαρμάκων.

Κατά την διάρκεια υπερτασικής κρίσης άμεση μείωση Α/Π πρέπει να γίνεται σε άτομα που έχουν ήδη βλάβες οργάνων όπως : α) Καρδιακή νόσο, β) Νόσοι νεφρών, γ) Αθηροσκλήρυνση, δ) Αρτηριοσκλήρυνση, ε) Βλάβες οφθαλμών, στ) Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.

ΡΥΘΜΙΣΗ Α/Π ΣΕ ΟΞΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (Α.Ε.Ε.)

Η ρύθμιση και θεραπευτικοί χειρισμοί στο Α.Ε.Ε. πρέπει να έχουν σαν σκοπό να διατηρήσουν:

  1. 1. Επαρκή αιμάτωση στον εγκέφαλο
  2. 2. Ρύθμιση ενδοεγκεφαλικής πίεσης

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΛΗΘΟΥΝ

ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΦΝΙΔΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ

ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ Α/Π ΣΤΟ ΟΞΥ Α.Ε.Ε.

ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Α.Π.

Ασθενείς με αυξημένη Α/Π και εφόσον δεν προϋπάρχει δυσλειτουργία, βλάβη «οργάνων – στόχων» και με τη σκέψη ότι η υπερτασική κρίση μπορεί να αποτελεί εκδήλωση χρόνιας αρτηριακής πίεσης αντιμετωπίζονται ως εξής :

Η προσπάθεια του γιατρού είναι να μειωθεί η μέση αρτηριακή πίεση πάνω από 20% (διάστημα μίας ώρας) και παραμένει στο επίπεδο 160/100mmHg τις επόμενες 2-6 ώρες.

Γενικά η πτώση διαστολικής πίεσης σαν άμεσος στόχος θεραπείας στις καταστάσεις που χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση ρύθμισης Α/Π πρέπει να είναι της τάξεως 10%-15% σε χρόνο 30’-60’.

ΕΠΕΙΔΗ Νa (Νάτριο) και ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕΙΩΜΕΝΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ IV ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ Nacl (προσοχή στο ρυθμό χορήγησης!!!), θα χρησιμεύσει, να αποκαταστήσει την αιμάτωση των οργάνων και σαν πρόληψη για απότομη και ανεπιθύμητη πτώση Α/Π μετά την χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων.

Έτσι, τα IV χορηγούμενα αντιϋπερτασικά φάρμακα που δρουν άμεσα, πρέπει να χορηγούνται υπό παρακολούθηση (Nοσοκομειακή κάλυψη – Μονάδα εντατικής θεραπείας).

Σε ασθενείς με ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ η Α/Π ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΘΕΙ ΑΜΕΣΑ (σε 5’ – 10’) με σκοπό συστολική Α/Π < 120mmHg.

Μέση αρτηριακή πίεση <80mmHg.

Όταν σταθεροποιηθεί η Α/Π και ελεγχθούν τα «όργανα – στόχοι» τότε στον ασθενή χορηγείται per os αγωγή.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ (Υ.Κ.)

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση Υ.Κ. είναι :

  1. 1. Esmolol
  2. 2. Fenoldopam
  3. 3. Labetalol
  4. 4. Clevidipine
  5. 5. Nicardipine

και η χορήγησή τους εξαρτάται από τις κλινικές ενδείξεις του ασθενούς.

Έτσι, η Phentolamine και trimethapham causylate συνήθως χορηγούνται στις υπερτασικές κρίσεις που έχουν σαν αίτιο υπερέκκριση κατεχολαμινών (φαιοχρωμοκύτωμα).

Το sodium nitroprusside έχει ένδειξη στο από Υ.Κ. οξύ πνευμονικό οίδημα, ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας, στο διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής.

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου δρουν μακροχρόνια.

Η ΚΥΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ (Υ.Κ.)

Enalaprilat

Φάρμακο που χορηγείται IV – αναστολέας, ΜΕΑ.

Χορηγείται :

  1. 1. Στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
  2. 2. Ιδιοπαθή υπέρταση
  3. 3. Για την πρόσληψη και την αναστολή επιδείνωσης σε ασθενείς με νεφροπάθεια εκ. Σ.Δ. ή όχι.

Χρόνος Δράσης : αρχή δράσης 15’ – μέγιστη δράση ≈ 1 ώρα

Διάρκεια Δράσης ≈ 6 ώρες.

Χρόνος ημισείας ζωής ≈ 11 ώρες.

Ο σχετικά βραδύς χρόνος έναρξης δράσης και η μεγάλη διάρκεια δράσεως του φαρμάκου το καθιστούν όχι κατάλληλο για φάρμακο πρώτης γραμμής αντιμετώπισης Υ/Κ.

Επίσης, οι αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να προκαλέσουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με καρδιοκυκλοφορικά προβλήματα όπου η μέση αρτηριακή πίεση παρέχει και μόνον την απαραίτητη αιμάτωση νεφρικής λειτουργίας.

Για τον λόγο αυτό τα φάρμακα αυτά δεν χορηγούνται στα μετεγχειρητικά στάδια ούτε και στο προεγχειρητικό χρόνο.

Labetalol

Το φάρμακο συνδυάζει εκλεκτικά α1-αδρενεργική δράση αποκλεισμού των υποδοχέων αυτών, και με αναλογία 1:7 αποκλεισμό α-Β υποδοχέων.

Υποτασική δράση : αρχίζει 2’-5΄μετά IV χορήγηση εμφανίζει μέγιστη δράση στα 5’-15’ και έχει διάρκεια δράσης 2-4 ώρες.

Χρόνος ημίσειας ζωής : ≈ 5,5 ώρες.

Ο αποκλεισμός των Β υποδοχέων προκαλεί πτώση του καρδιακού ρυθμού.

Η Labetalol δεν επηρεάζει τον όγκο παλμού.

Το φάρμακο προκαλεί ελάττωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων ενώ διατηρεί την νεφρική, εγκεφαλική, στεφανιαία κυκλοφορία.

Η labetalol χρησιμοποιείται στην θεραπεία της υπερτασικής κρίσης κατά την κύηση, επειδή η αμελητέα διαλυτότητα του φαρμάκου στα λίπη, ευνοεί την δια της πλακουντίου κυκλοφορίας, κυκλοφορία του φαρμάκου.

Clevidipine

Το φάρμακο είναι το πιο σύγχρονο από τη γενιά των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου (dihydropyridine calcium channel blocker) και χρησιμοποιείται για την ρύθμιση προεγχειρητικής υπέρτασης και υπερτασικών κρίσεων.

Είναι αποτελεσματικό για την κλινική πράξη ελέγχου απολύτου υψηλής Α/Π. Το φάρμακο προκαλεί έντονη αγγειοδιαστολή των αρτηριών ενώ στερείται δράσεως επί της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και χωρητικότητα φλεβών.

Το φάρμακο είναι ένα υπερταχείας δράσης εκλεκτικό αγγειοδιασταλτικό αρτηριδίων.

Χρόνος ημίσειας ζωής ≈ 2 minutes.

Αιματική κάθαρση 0,105L/Kg/min

Κατανομή στον οργανισμό 0,51L/Kg.

Όπως το esmolol, ταχέως μεταβολίζεται από τις εστεράσεις των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Ο μεταβολισμός του φαρμάκου δεν επηρεάζεται από λειτουργικότητα νεφρών, ήπατος.

Η Clevidipine κατεβάζει την Α/Π σε άμεσο και εκλεκτικό τρόπο δράσης στα αρτηριόλια, με τον τρόπο αυτό μειώνει το μεταφορτίο χωρίς να επηρεάζει τις πιέσεις πλήρωσης στην καρδιά ή πρόκληση ανακλαστικής ταχυκαρδίας, όγκος παλμού και παροχή συνήθως αυξάνονται.

Φαίνεται ότι ασκεί προστασία στα διάφορα όργανα κατά την επαναιμάτωσή τους.

Φαίνεται ότι αποτελεί το «σχεδόν ιδανικό φάρμακο» για την αντιμετώπιση Υπερτασικών κρίσεων.

Esmolol

Είναι ένα αδρενεργικό καρδιοεκλεκτικό με αποκλεισμό Β αδρενεργικής ενέργειας.

Δρα ταχύτατα (χρόνος ημίσειας ζωής 9 minutes).

Δεν διαθέτει άμεσες αγγειοδιασταλτικές ενέργειες.

Μειώνει την πίεση στους κόλπους της καρδίας, μειώνοντας τον καρδιακό ρυθμό και τη συστολή του μυοκαρδίου και όγκο παλμού.

Η δράση του αρχίζει σε 60’’ και διαρκεί 10-20 minutes, μεταβολίζεται στις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων, έτσι κάθε αίτιο που επιτείνει την υπάρχουσα αναιμία θα επιμηκύνει τον ημίσειο χρόνο ζωής.

Ο μεταβολισμός του esmolol πραγματοποιείται μέσω υδρόλυσης από δεσμούς εστερικούς των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Δεν έχει καμία σχέση με νεφρική ή ηπατική λειτουργία.

Με τις παραπάνω φαρμακοκινητικές ιδιότητές του, το φάρμακο θεωρείται σαν τον ΙΔΑΝΙΚΟ Β-ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΗ.

Προσοχή βέβαια απαιτεί η χορήγηση του φαρμάκου :

  1. 1. Σε ασθενείς με ΧΑΠ (επίταση δύσπνοιας)
  2. 2. Ασθενείς με βραδυκαρδία ≤ 60/min.

Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια όπου μπορεί να προκαλέσει απορρύθμιση.

Nicardipine

Το φάρμακο αποτελεί Β γενιάς της dihydropyridine παράγωγο. Είναι αποκλειστής διαύλων ασβεστίου.

Διαθέτει μεγάλη αγγειακή εκλεκτικότητα και υψηλή εγκεφαλική και στεφανιαία αγγειοδιασταλτική επίδραση.

Χρόνος ημίσειας ζωής 1 ώρα.

Έναρξη δράσεις κατά την IV 5΄-15΄

Διάρκεια δράσεως 4-6.

Ενδοφλέβια χορήγηση Nicardipine έχει αποδεχτεί ότι μειώνει την ισχαιμία εγκεφάλου και καρδιακού μυός.

Χρήσιμο θεραπευτικό προνόμιο του φαρμάκου είναι η αύξηση αιμάτωσης των στεφανιαίων αγγείων και εγκεφαλικών αγγείων (στην περίπτωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου).

Η ιδιότητα αυτή είναι προνομιακή για ασθενείς με στεφανιαία νόσο και συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Επίσης, συνιστάται η χρήση του στην αντιμετώπιση Α/Π>120mmHg διαστολικής ή συστολικής >220mmHg.

Παρενέργεια κύρια φαρμάκου η πτώση πίεσης αλλά σε λιγότερο ποσοστό από το sodium nitroprusside (η Nicardipine δεν προκαλεί διαστολή φλεβικών αγγείων).

Nifedipine

Η χρήση της είναι πολύ διαδεδομένη για per os ή υπογλώσσια χορήγηση στην αντιμετώπιση:

  1. 1. Υπερτασικών κρίσεων
  2. 2. Υπερτασικών κρίσεων που έχουν σαν υπόστρωμα Χ.Ν.Α.
  3. 3. Υπερτασικές κρίσεις μετεγχειρητικά
  4. 4. Υπερτασικής κρίσης κατά την διάρκεια κυήσεως.

Βέβαια η «κατά συνήθεια» χρήση του φαρμάκου σαν κάψουλα ταχείας αποδέσμευσης έχει εγκαταλειφθεί.

Το φάρμακο κατά την υπογλώσσια χρήση του δεν διαλύεται αρκετά, δεν απορροφάται επομένως από το βλεννογόνο στοματικής κοιλότητας, αντίθετα απορροφάται άμεσα από το Γ.Ε.Σ. αφού η κάψουλα σπάσει ή διαλυθεί.

Έχουν σημειωθεί ελεγχόμενες και μεγάλου βαθμού μειώσεις της Α/Π μετά την χρήση nifedipine.

Έτσι, μπορεί να επιταθούν οι ισχαιμίες ζωτικών οργάνων όπως – εγκέφαλου – νεφροί – μυοκαρδίου, με θανατηφόρα απόληξη.

Έτσι, με τα δεδομένα αυτά η «κλασσική» αντιμετώπιση υπερτασικής κρίσης με χρήση nifedipine σε κάψουλες έχει εγκαταλειφθεί.

Fenoldopam

Το φάρμακο θεωρείται μοναδικό στη δράση που εξασκεί σε περιφερική αγγειοδιαστολή δρώντας στους dopamine-1 υποδοχείς.

H Fenoldopam μεταβολίζεται σε ταχύ ρυθμό στο ήπαρ, χωρίς τη συμμετοχή των ενζύμων Ρ-450 κυττοχρώματος.

Αρχή δράσεως 5’ – Μεγίστη απόδοση σε 15’.

Χρόνος αποβολής ≈ 5΄.

Διάρκεια δράσης 30΄-60΄ με την Α/Π να επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα χωρίς να υπάρχει «rebound» φαινόμενο όταν η έγχυση του φαρμάκου σταματήσει.

Το φάρμακο δεν απέδωσε αποτελέσματα στην εφαρμογή του για την πρόληψη της νεφροπάθειας από χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

To Fenoldopan προκαλεί δοσοεξαρτώμενη αύξηση ενδοφθαλμίας πιέσεως.

ΑΝΤΕΔΕΙΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ : → αύξηση ενδοφθαλμίας πίεσης

                                             → αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης.

Επίσης το έκδοχο του φαρμάκου (sodium metabisufate) προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις σε ευαίσθητα άτομα.

Hydralazine

Το φάρμακο δρα απευθείας στα αρτηριόλια προκαλώντας αγγειοδιαστολή.

Θεωρείται σαν φάρμακο εκλογής για υπερτασικές κρίσεις που συνοδεύουν την κύηση.

Μετά ΙΜ ή IV χορήγηση υπάρχει «λανθάνων χρόνος» 5-15 που ακολουθείται από προοδευτική ή απότομη μείωση της Α/Π που μπορεί να διαρκέσει πάνω από 12 ώρες.

Το μέγιστο αποτέλεσμα σημειώνεται συνήθως μεταξύ 10΄-80΄, αν και η δράση του φαρμάκου στο αίμα είναι μόνον 3 ώρες, η διάρκεια δράσης στην Α/Π είναι περίπου 10 ώρες,

Η παρατεταμένη και «απρόβλεπτη» δράση του φαρμάκου επί της Α/Π, αποτελεί λόγο αποφυγής του φαρμάκου αυτού στη ρύθμιση της υπερτασικής κρίσης.

Παρενέργειες του φαρμάκου είναι :

  1. 1. Παράταση της δράσης του όταν υφίσταται έστω και μικρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια.
  2. 2. Υποτασικά επεισόδια.
  3. 3. Κατακράτηση υγρών.
  4. 4. Ταχυαναφυλαξία.
  5. 5. Πρόκληση «φαρμακευτικού λύκου».

Συνήθως το φάρμακο χρησιμοποιείται σε «επικουρική χρήση» με άλλα φάρμακα προς αντιμετώπιση επειγουσών υπερτασικών καταστάσεων.

Nitroglycerin

Δυνατής ενέργειας φλεβοδιασταλτικό φάρμακο με ενέργεια σε μεγάλες δόσεις στον τόνο των αρτηριών.

Η φαρμακοκινητική του φαρμάκου είναι όμοια με εκείνη του Sodium nitroprusside.

Προκαλεί – Υπόταση – αντανακλαστική ταχυκαρδία που επιτείνεται από την ελάττωση του όγκου αίματος.

Το φάρμακο προκαλεί πτώση Α/Π μειώνοντας το προφορτίο και όγκο παλμών.

Έτσι, αντιρροπούμενη εγκεφαλική και νεφρική αιμάτωση επηρεάζεται αρνητικά από το φάρμακο.

Χορήγηση IV έχει αρχή δράσης 2΄- 5΄, διάρκεια δράσης 10’-20’ – αποβολή δια της ηπατικής κυκλοφορίας 1’-4’.

Η IV χορήγηση nitroglycerin δεν αποτελεί πρώτη γραμμή εκλογής για Α/Υ ενώ είναι κατώτερο του Sodium nitroprusside.

Επίσης, δεν χορηγείται μόνο του, χρησιμοποιούμενο συνήθως σαν «επικουρικό» για αντιμετώπιση υπέρτασης σε έδαφος στεφανιαίου συνδρόμου – οξέως πνευμονικού οιδήματος.

Συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι :

  1. 1. Υπόταση
  2. 2. Μεθαιμοσφαιριναιμία
  3. 3. Αντανακλαστική ταχυκαρδία
  4. 4. Ταχυαναφυλαξία
  5. 5. Ιστική υποξαιμία.

Sodium Nitroprusside

Το φάρμακο μειώνει το προφορτίο και μεταφορτίο της καρδίας ενώ προκαλεί διάταση αρτηριακού και φλεβικού σκέλους.

Μειώνει την παροχή αίματος στον εγκέφαλο, αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση.

Έτσι, έχει σαφή αντέδεξη χορήγησης σε αρρώστους με υπερτασική εγκεφαλοπάθεια ή ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

Σε ασθενείς με στεφανιαίο σύνδρομο προκαλεί μείωση αιματικής ροής (τοπικά).

ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΤΙΣ ΠΡΩΤΕΣ ΩΡΕΣ ΤΟΥ ΟΞΕΩΣ ΕΜΦΡΑΚΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΣ.

Αρχή δράσης σε δευτερόλεπτα – Διάρκεια δράσης 1’-2’ χρόνος ημίσειας ζωής 3’-4’.

Λόγω των παραπάνω ιδιοτήτων η IV χορήγηση γίνεται με ελεγχόμενη ροή.

ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΙΝΑΙ ΦΩΤΟΕΥΑΙΣΘΗΤΟ.

Το μόριο του φαρμάκου περιέχει 44% Cyanide που μεταβολίζεται στο ήπαρ σε thiocyamate (λιγότερο τοξικό προϊόν) που αποβάλλεται από τους νεφρούς.

Ο μεταβολισμός του cyanide χρειάζεται άψογη λειτουργία ήπατος, νεφρών. Αν το cyanide (κυανιούχο) αθροιστεί συμμετέχει στην αναπνευστική λειτουργία των κυττάρων, προκαλώντας καρδιακή ανακοπή, εγκεφαλοπάθειες, σπασμούς και μη ανατάξιμες νευρολογικές βλάβες.

Η τοξικότητα των κυανιούχων δεν μπορεί να καθοριστεί να μετρηθεί με ακρίβεια ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ συνήθως συνοδεύει τη δηλητηρίαση από κυανιούχα.

Συγκέντρωση στα ερυθρά αιμοσφαίρια αίματος >40nmol/ml προκαλεί μεταβολικές διαταραχές επίπεδα >200nmol/l προκαλούν σοβαρά κλινικά συμπτώματα.

Επίπεδα >400nmol είναι θανατηφόρα.

Στοιχεία δείχνουν ότι έγχυση nitroprusside σε ρυθμό >4μg/Kgr/min σε χρονική διάρκεια 2-3 ώρων, μπορεί να οδηγήσει σε τοξικά επίπεδα κυανιούχων.

Συνήθης δόση 10μg/Kgr/min και πάνω προκαλεί άθροιση κυανιούχων.

Επίσης, το nitroprusside sodium προκαλεί κυτταροτοξικότητα με απελευθέρωση nitric oxide και παραγωγή hydroxyl-radical και peroxyntrite που προκαλούν οξείδωση λιπών.

Το sodium Nitroprusside με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζει κατά την χορήγησή του, δεν αποτελεί φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν άλλα φάρμακα κατά της υπέρτασης δεν είναι διαθέσιμα, με προηγούμενο έλεγχο της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος.

Η δοσολογία φαρμάκων αναφέρονται στον Πίνακα 1.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Πρώτος και άμεσος σκοπός σε μία υπερτασική κρίση είναι να μειώσουμε με ασφαλείς φαρμακευτικούς χειρισμούς την αρτηριακή πίεση.

Ο γιατρός θα κρίνει αν πρόκειται για άμεση ή επείγουσα κατάσταση Υ.Κ.

Ταχέως εφαρμοζόμενη θεραπεία αντιϋπερτασική δεν χρειάζεται να γίνεται σε αρρώστους που δεν εμφανίζουν βλάβες από τα «όργανα – στόχους» που θίγει η υπέρταση.

Βέβαια σε επείγουσες καταστάσεις, άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης απαιτείται ώστε να προλάβουμε την βλάβη των «οργάνων – στόχων» της Α/Υ.

Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες για τα εμφρακτά του εγκέφαλου ή ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες.

Η πείρα έχει δείξει ότι οι ασθενείς με επείγοντα συμβάματα Α/Π καλό θα είναι να νοσηλεύονται σε πρώτη φάση σε μονάδα εντατικής θεραπείας όπου η χορήγηση και παρακολούθηση είναι συστηματική.

Φάρμακα που προκαλούν άμεση και γρήγορη μείωση της Α/Π υπάρχουν όπως clevidipine, fenoldobam, nicardipine, labetalol, esmolol, sodium nitroprusside.

Νεότερα φάρμακα όπως clevidipine εμφανίζουν πλεονεκτήματα θεραπευτικής χρήσης έναντι των άλλων πιο παλιών φαρμάκων (Nifedipine, Nitroglycerin, Hydralazine).

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref.: - Post Med. Vol121-No1

-        Jan 2009

-        Clin. Pharm.

-        Tabers λεξ.

 

 

Η πρώτη φροντίδα για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης είναι να επαναφέρει ο γιατρός την αρτηριακή πίεση (Α/Π) στα φυσιολογικά επίπεδα.

Ορισμός υπέρτασης :

Συστολική πίεση

Διαστολική πίεση

> 140 mmHg

> 90 mmHg

Σαν Υπερτασική κρίση, ορίζεται όταν η τιμή της συστολικής > 180 mmHg

     και Διαστολικής > 120 mmHg.

Η κρίση και η εμπειρία του γιατρού θα καθορίσει αν η κατάσταση που αντιμετωπίζει «κατηγοριοποιείται» σαν «επείγουσα» ή σαν «κατεπείγουσα» χρήζουσα άμεσης αντιμετώπισης.

Η άμεση και γρήγορη «ομαλοποίηση» της αρτηριακής πίεσης, δεν είναι αναγκαία σε «επείγουσες καταστάσεις» (υπάρχει αύξηση Α/Π αλλά ο ασθενής δεν εμφανίζει επιπλοκές από τα όργανα (νεφροί – καρδιά – εγκέφαλος) τα οποία προσβάλλονται από την προϋπάρχουσα υπέρταση.

Αντίθετα, η αντιμετώπιση της κατεπείγουσας υπερτασικής κρίσης, γίνεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, ακριβώς για να αποφευχθεί η προσβολή των οργάνων αυτών.

Τα φάρμακα, τα οποία χρησιμοποιούνται :

Ø  Clevidipine.

Ø  Fenoldopan.

Ø  Nicardipine.

Ø  Labetalol.

Ø  Esmolol.

Ø  Sodium Nitroprusside.

Από αυτά το Nitropruddide Sodium, χρησιμοποιείται αλλά εμφανίζει τοξικότητα και χρησιμοποιείται σπάνια. Η Nifedipine, Nitroglycerin, hydralazine επίσης εμφανίζουν τοξικές ενέργειες.

Νεώτερα φάρμακα, όπως clividipine εμφανίζει πλεονεκτήματα στην αντιμετώπιση υπερτασικών κρίσεων.

Η επιλογή του κατάλληλου φάρμακου, εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού, κλινική εικόνα, ιδιοσυγκρασία αρρώστου, επείγουσα θεραπευτική ανάγκη.

Συνήθη χρήση, έχουν :

  1. 1. Esmolol.
  2. 2. Fenoldopan.
  3. 3. Labetalol.
  4. 4. Clevidipine.
  5. 5. Nicardipine.

Η phentolamine και trimepthaphan cansylate χρησιμοποιούνται λιγότερο.

 Κύρια ένδειξη τους είναι στην υπερτασική κρίση εκ κατεχολαμινών (φαιοχρωμοκύτωμα).

Το Sodium Nitroprusside, έχει εφαρμογή στο οξύ πνευμονικό οίδημα με ή χωρίς δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας και σε ύπαρξη διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής.

Clomidine και angiotestin – convertring enzyme (ACE) inhibitors, έχουν μακρά χρονική δράση και δύσκολα τιτλοποιούνται.

  • · Enalaprilat

Το φάρμακο ανήκει στην κατηγορία των ανασταλτών ACE.

Η χρήση του είναι ενδοφλέβια.

Η κατηγορία των φαρμάκων αυτών, χορηγείται στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακη υπέρταση, πρόληψη (μη επιδείνωση) της λειτουργίας των νεφρών σε άτομα με Διαβητική Νεφροπάθεια ή άλλη νεφροπάθεια.

Έναρξη δράσης 15΄.

Μέγιστη δράση ≈ 1 ώρα.

Διάρκεια δράσης ≈ 6 ώρες.

Χρόνος ημισείας ζωής ≈ 11 ώρες.

Η ΣΧΕΤΙΚΗ ΑΡΓΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ Η ΜΕΓΑΛΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΘΙΣΤΑ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ «ΔΕΥΤΕΡΗ» ΕΠΙΛΟΓΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Υ.Κ.

Παρενέργειες : Οι αναστολείς ACE μπορεί να προκαλέσουν οξεία νεφρική δυσλειτουργία ή Υπερκαλιαιμία (διαταραχή που επιβαρύνει, 1) τους αρρώστους με αιμοδυναμική αστάθεια, 2) άτομα στα οποία η αρτηριακή πίεση αδυνατεί να διατηρήσει τη νεφρική διήθηση.

  • · Labetalol

Το φάρμακο είναι ένας εκλεκτικός α1-αδρενεργικός αποκλειστής, όπως και μη εκλεκτικός αποκλειστής β-αδρενεργικών αποδοχέων.

Αναλογία δράσης α/β = 1/7

Η υποτασική δράση του φαρμάκου αρχίζει εντός 2΄- 5΄ μετά την IV χορήγηση του, μέγιστο δράσης του 5-15΄ μετά την χορήγηση και διάρκεια δράσης ≈ 2-4 ώρες.

Ο αποκλεισμός των β΄ υποδοχέων, επιδρά στον καρδιακό ρυθμό (είτε ελαττώνοντας τη συχνότητα ή διατηρώντας τη συχνότητα).

Χαρακτηριστικό της labetalol, είναι ότι

δεν μειώνει τον υφιστάμενο όγκο παλμού.

Όπως συμβαίνει με τα άλλα φάρμακα που «μπλοκάρουν» τους β΄-αδρενεργικούς υποδοχείς.

Επίσης, η labetalol μειώνει τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις, ενώ διατηρεί αναλλοίωτη την αιμάτωση → εγκεφάλου → νεφρών → στεφανιαίων αγγείων.

Επίσης, η labetalol μειώνει τα υψηλά επίπεδα ρενίνης.

Η labetalol χρησιμοποιείται  για τη θεραπεία της υπερτασικής κρίσης κατά την κύηση (τοξιναιμία κύησης) και θεωρείται ασφαλής λόγω της ασήμαντης κυκλοφορίας της δια μέσω του πλακούντος, που οφείλεται στην αμελητέα στα λιπίδια διαλυτότητα του φαρμάκου.

Απαραίτητες υπενθυμίσεις

Ø  Η σύγχρονη χορήγηση labetalol με α΄ αποκλειστές (πραζοσίνη, τεραζοσίνη) αυξάνει τον κίνδυνο ορθοστατικής υπότασης.

Ø  Η συμετιδίνη αυξάνει την βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου.

Ø  Οι αναστολείς CYP2D6 (χλωροπρομαζίνης, φλονοξετίνη, μικοναζόλη, παροξετίνη) αυξάνουν τα επίπεδα και τις δράσεις της labetalol.

Ø  Σύγχρονη χορήγηση labetalol με εισπνεόμενα αναισθητικά (αλοθάνη, ισοφλουράνιο) προκαλεί σωματική υπόταση.

Ø  Τα ΜΣΑΦ (Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα) ελαττώνουν την αντιϋπερτασική δράση του φαρμάκου.

Ø  ΓΕΝΙΚΑ ΟΙ Β΄ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΩΝ.

Ø  Να αποφεύγεται η σύγχρονη χορήγηση labetalol με βεροπαμήλη ή διλτιαζέμη IV (ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΥΝΕΡΓΕΙΑ → ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ ή ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ).

Ø  Να χορηγείται με μεγάλη προσοχή σε καρδιακή ανεπάρκεια που δεν αντιρροπείται (κίνδυνος επιδείνωσης).

Ø  Πρέπει να αποφεύγεται αιφνίδια διακοπή της labetalol σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαίο νόσο (κίνδυνος ισχαιμίας).

Ø  ΑΝΤΕΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ (επίταση βρογχοσπασμού).

  • · Clevidipine

Το φάρμακο είναι το νεώτερο γενιάς dihydropyridine calcium channel blocker (αναστολείς διαύλων Ca). Χρησιμοποιείται σε προ – μεταεγχειρητικές Υ.Κ. και για την θεραπεία της Υ.Κ.

Η clevidipine προκαλεί μεγάλη διαστολή αρτηριών, χωρίς να επηρεάζει την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και την λειτουργία των φλεβών.

Το φάρμακο ουσιαστικά στερείται παρενεργειών.

Η Clevidipine είναι υπερ-ταχύ-εκλεκτό

αγγειοδιασταλτικό των αρτηριολίων.

Κάθαρση αιματική : 0,105L/Kgr/min.

Όγκος κατανομής : 0,5L/Kgr.

Χρόνος ημισείας ζωής : ≈ 2 minutes.

Μεταβολισμός : Μεταβολίζεται όπως και η esmolol ταχέως από τις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Έτσι ο μεταβολισμός του φαρμάκου, δεν επηρεάζεται από την λειτουργία ήπατος νεφρών.

Η Clevidipine δρα υποτασικά με άμεση και εκλεκτική ενέργεια στα αρτηριόλια και με τον τρόπο αυτό μειώνει το μεταφορτίο, χωρίς να επιδρά στις πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς και χωρίς να προκαλεί αντανακλαστική ταχυκαρδία (όγκος παλμού και καρδιακή παροχή επηρεάζονται).

Επίσης, το φάρμακο προφυλάσσει τις βλάβες των οργάνων που μπορεί να γίνουν μετά την επαναιμάτωσή τους.

Με τις παραπάνω ιδιότητες το φάρμακο έρχεται στην πρώτη γραμμή χρήσης για την ρύθμιση της Α/Π.

Επίσης, αν και δεν έχει δοκιμασθεί επαρκώς στις επείγουσες εξ υπερτάσεως, καταστάσεις, φαίνεται ότι είναι σχεδόν «ιδανικό» για την αντιμετώπισή τους.

  • · Esmolol

Το φάρμακο διαθέτει ταχείας δράσεις καρδιοεκλεκτική β΄αδρενεργική ενέργεια (αποκλείοντας του β΄αδρενεργικούς υποδοχείς).

Χρόνος ημισείας ζωής : 9 minutes.

Η Esmolol δεν διαθέτει αγγειοδιασταλτικές ενέργειες.

Μειώνει την πίεση στους κόλπους, μειώνοντας τον καρδιακό ρυθμό και την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και τον όγκο παλμού.

Έναρξη δράσης 60˝

Διάρκεια δράσης 10΄-20΄.

Μεταβολίζεται από τις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Έτσι, αιμολυτικές καταστάσεις (συγγενείς αιμολυτικοί ίκτεροι – αναιμίες) επιμηκύνουν τη δράση της.

Ο μεταβολισμός του φαρμάκου (υδρόλυση) που γίνεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια, δεν έχει σχέση με λειτουργία ήπατος – νεφρών.

Ενδείξεις : Οι παραπάνω φαρμακοκινητικές ιδιότητες του φαρμάκου «καθιστούν ιδανικό» το φάρμακο.

Το φάρμακο χορηγείται για την ταχεία αντιμετώπιση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (κολπική μαρμαρυγή – πτερυγισμό – φλεβοκομβική ταχυκαρδία), υπέρταση, ταχυκαρδία κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

Αντεδείξεις :

  1. 1. Σε άτομα με ΧΑΠ (επίταση βρογχοσπασμός).
  2. 2. Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν θεραπεία με Β-αποκλειστές.
  3. 3. Σε άτομα με βραδυκαρδία.
  4. 4. Σε ασθενείς με αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.
  • · Nicardipine

Το φάρμακο ανήκει στη δεύτερη γενιά dihydropyridine παραγωγής.

Είναι αποκλειστής των διαύλων Ca, με μεγάλη επιλεκτικότητα στα αγγεία, προκαλώντας στεφανιαίων και εγκεφαλικών αγγείων αγγειοδιαστολή.

Χορηγείται IV.

Χρόνος ημισείας ζωής : 1 ώρα.

Έναρξη δράσης : 5΄-15΄.

Διάρκεια δράσης : 4-6 ώρες.

Η IV χορήγηση Nicardipine έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την ισχαιμία μυοκαρδίου και εγκεφάλου, με αποτέλεσμα καλύτερη αιμάτωση και oξυγόνωση εγκεφάλου, στεφανιαίων αγγείων.

Ενδείξεις σημαντικές επομένως του φαρμάκου υπάρχουν :

  1. 1. Στους στεφανιαίους αρρώστους.
  2. 2. Στο ισχαιμικό επεισόδιο (Διαστολική Α/Π > 120mmHg – Συστολική Α/Π > 220mmHg).

ΠΡΟΣΟΧΗ : Στις αντιϋπερτασικές ιδιότητες του φαρμάκου (αν και η υπόταση που προκαλεί η Nicardipine είναι λιγότερο συχνή, συγκρινόμενη με εκείνη του sodium nitroprusside).

Το φάρμακο δεν προκαλεί διαστολή των φλεβών.

  • · Nifedipine

Χορηγείται per os ή υπογλώσσια : α) στην υπέρταση της Χ.Ν.Α. β) υπέρταση με μεταγχειρητικούς ασθενείς γ) υπέρταση κατά την διάρκεια της κύησης.

Αν και η συνηθισμένη οδός χορήγησης του φάρμακου είναι η υπογλώσσια χρήση έχει αποδειχθεί ότι η Nifedipine απορροφάται καλύτερα από το γαστρεντερικό σωλήνα αφού η κάψουλα έχει διαλυθεί ή σπάσει το περίβλημά της.

Οι απότομες και μη ελεγχόμενες πτώσεις της Α/Π, τις οποίες προκαλεί το φάρμακο επιτείνουν την ισχαιμία του μυοκαρδίου, του εγκεφάλου, των νεφρών, με μερικές φορές θανατηφόρα συμβάντα.

Ειδικά, οι ομάδες των ηλικιωμένων υπερτασικών ατόμων με υποκείμενες βλάβες οργάνων (καρδιά, νεφροί, αρτηριοσκλήρυνση αγγείων) εμφανίζουν πολύ μεγάλη ευαισθησία στις απότομες αυτές πτώσεις της Α/Π.

Γενικά οι τελευταίες παρατηρήσεις φαίνεται να στερούν

την ειδικότητα πρώτης άμεσης αντιμετώπισης κάθε

υπερτασικής κρίσεως που κατείχε η Nifedipine μέχρι τώρα.

  • · Fenoldopan

Η δράση του φαρμάκου είναι περιφερική, προκαλεί αγγειοδιαστολή, δρώντας στους περιφερικούς dopamine-1 υποδοχείς.

Μεταβολίζεται άμεσα στο ήπαρ χωρίς σύνδεση με τα ένζυμα του κυτοχρώματος P-450.

Δράση φαρμάκου : εντός 5΄.

Μέγιστης δράσης : 15΄.

Διάρκεια δράσης : 30΄-60΄χωρίς να προκαλείται μετά την αποδρομή της δράσης του «rebound phenomenon».

Η Fenoldopan προκαλεί δοσοεξαρτημένη αύξηση της ενδοφθαλμικής πίεσης (προσοχή σε ευαίσθητους ασθενείς).

Το εμπορικό διάλυμα του φαρμάκου, περιέχει sodium metabisulfate και στους ασθενείς με αλλεργικό υπόστρωμα, προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις.

  • · Hydalazine

Προκαλεί διάταση άμεση των αρτηριολίων.

Αποτελεί την πρώτη γραμμή αντιμετώπισης για ρύθμιση της υπέρτασης κατά την κύηση.

Χορηγείται IM ή IV με χρόνο δράσης 5΄-15΄ μεγίστη δράση 10΄-80΄και διάρκεια δράσης πάνω από 12 ώρες.

Αυτή η παρατεταμένη και πολλές φορές απροσδιόριστη δράση που ασκεί το φάρμακο στην πτώση της Α/Π, πρέπει να κάνει τους γιατρούς προσεκτικούς στη χρήση του.

Παρενέργειες συνηθισμένες : - Υπόταση – Κατακράτηση Na – Ταχυφυλαξία – «φαρμακευτικός» λύκος.

Συνήθης χρήση του φαρμάκου σαν συμπλήρωμα άλλης αντιϋπερτασικής αγωγής.

  • · Nitroglycerin

Δραστικό αγγειοδιασταλτικό των φλεβών, επιδρά στον τόνο του τοιχώματος των αρτηριών σε μεγάλες δόσεις.

Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητές της, μοιάζουν με εκείνες του Sodium nitroprusside, προκαλώντας υπόταση και αντανακλαστική ταχυκαρδία η οποία επιτείνεται από την ελάττωση του όγκου που χαρακτηρίζει τις επείγουσες καταστάσεις οι οποίες προκαλούνται από την υπέρταση.

Η Nitroglycerin μειώνει την Α.Π. μειώνοντας το «προφορτίο» και τον όγκο παλμού του καρδιακού μυός.

Αντεδείξεις χορήγησης φαρμάκου, αποτελούν οι αντιρροπούμενη νεφρική και εγκεφαλική λειτουργία.

Η ενδοφλέβια χορήγηση nitroglycerin δεν αποτελεί την πρώτη εκλογή θεραπείας της υπερτασικής κρίσης διότι υπολείπεται δραστικότητας συγκριτικά με το sodium nitroprusside και δεν αποδίδει όταν χορηγείται σαν μονοθεραπεία.

Μικρές δόσεις του φάρμακου χρησιμοποιούνται (60 mg/min) σαν αντιϋπερτασική θεραπεία σε αρρώστους με οξύ πνευμονικό οίδημα ή στεφανιαία σύνδρομα.

Παρενέργειες nitroglycerin : - Υπόταση – υποξαιμία από την γενικευμένη αγγειοδιαστολή – μεθαιμοσφαιριναιμία – αντιδραστική ταχυκαρδία – ταχυαναφυλαξία.

Η ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΠΟΤΕ

ΜΟΝΗ ΤΗΣ (ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ) ΓΙΑ ΤΗΝ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ

  • · Sodium nitroprusside

Το φάρμακο προκαλεί αγγειοδιαστολή φλεβικού και αρτηριακού σκέλους μειώνοντας το προφορτίο και μεταφορτίο.

Μειώνει επίσης της αιμάτωση του εγκεφάλου, αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση.

Οι παραπάνω φαρμακολογικές ενέργειες του φαρμάκου αποτελούν αντένδειξη για τη χορήγησή της σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια όπως και κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

Σε στεφανιαίους ασθενείς σημαντική μείωση, αιμάτωση των στεφανιαίων μπορεί να συμβεί, με την χορήγηση του φάρμακου.

Υφίσταται η άποψη να μη χορηγείται μετά από πρόσφατο εμφρακτό του μυοκαρδίου.

Αρχή δράσης : σχεδόν άμεσα.

Διάρκεια δράσης : 1΄-2΄.

Χρόνος ημισείας ζωή φάρμακου : 3΄-4΄.

Η μεγάλη δραστικότητα του sodium nitroprosside, και η ταχύτητα δράσης του, ή εμφάνιση ταχυαναφυλαξία όπως και η ειδική παρασκευή και εφαρμογή του φάρμακου (είναι φωτοευαίσθητο) αποτελούν παράγοντες που για να αντιμετωπισθούν χρειάζεται : α) εμπειρία χρήσης του φάρμακου από τον γιατρό β) διαρκής έλεγχος βασικών λειτουργιών (αναπνοής, κυκλοφορίας) του αρρώστου στον οποίο χορηγείται το φάρμακο.

Το μόριο του sodium nitroprusside περιέχει 44% cyanide. Η cyanide ελευθερώνεται κατά την κυκλοφορία του φάρμακου (η ποσότητά της βέβαια εξαρτάται από τη συνολική δόση του φάρμακου).

Η cyamide ελευθερώνεται κατά την κυκλοφορία του φάρμακου (η ποσότητα της βέβαια εξαρτάται από την συνολική δόση του φάρμακου).

H cyamide μεταβολίζεται στο ήπαρα σε thiocyanate (ουσία 100 φορές λιγότερο τοξική της μητρικής) και απεκκρίνεται δια των νεφρών.

Έτσι, ο φυσιολογικός μηχανισμό μεταβολισμού της ουσίας απαιτεί φυσιολογική λειτουργία των νεφρών, του ήπατος.

Αν η ουσία cyamide αθροιστεί σε περίπτωση μη καλής βιοδιαθεσιμότητας, κακής νεφρικής, κακής ηπατικής λειτουργίας, μπορεί να προκύψουν – καρδιακή ανακοπή εγκεφαλοπάθεια, κώμα, σπασμοί, μη αναστρέψιμες νευρολογικές βλάβες.

Η cyamide συμμετέχει στην αναπνοή, στον μεταβολισμό κάθε κυττάρου του οργανισμού.

Η μέτρηση της ουσίας cyamide στο αίμα, ώστε να αποφευχθούν οι παραπάνω σοβαρότατες παρενέργειες δεν εμφανίζει αξιόπιστη ευαισθησία.

Καλύτερος δείκτης είναι η μέτρηση cyamide στα ερυθρά αιμοσφαίρια.

> 40 mmoL/mL προκαλεί μεταβολικές διαταραχές

> 200 mmoL/mL προκαλούνται κλινικά σημεία

> 400 mmoL/mL επίπεδα είναι θανατηφόρα

Πρακτικά έγχυση σε ρυθμούς > 4 μg/Kgr/min

για διάστημα 2-3 ωρών μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση

τοξικών επιπέδων στο αίμα cyamide.

Δόση nitroprusside 10 μg/Kgr/min είναι η πιο κατάλληλη αύξηση της δόσης αυξάνει την πιθανότητα άθροισης cyamide.

Επίσης, το sodium nitroprusside προξενεί κυτταροτοξικότητα μέσω σχηματισμών nitric oxide.

Αθροίζοντας όλες τις ενέργειες και ανεπιθύμητες ενέργειες του sodium nitroprosside φτάνει ο γιατρός στο εξής συμπέρασμα : το φάρμακο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνον όταν τα άλλα αντιϋπερτασικά φάρμακα δεν είναι διαθέσιμα αλλά πάντοτε ελέγχοντας την ηπατική και νεφρική λειτουργία του ασθενούς.

Ref. : - Post Med Jan-2009

          - Merck Man 18th ed.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

 

 

ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ

Το ενδοθήλιο αποτελεί τον μεγαλύτερο ενδοκρινή αδένα* του οργανισμού του ανθρώπου.

*ΕΝΔΟΚΡΙΝΗΣ ΑΔΕΝΑΣ : Αδένας ο οποίος εκκρίνει απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος.

Το ενδοθήλιο αποτελείται από 6x103 κύτταρα και έχει συνολική έκταση 7 τετρ. μέτρα και συνολική μάζα 1γρ.

Σε άτομο 70 κιλών έχει επιφάνεια 6 γηπέδων τέννις και βάρος 1800γρ (μεγαλύτερο του ήπατος).

Συνέχεια ανάγνωσης

ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ

Tα αιμοπετάλια ή θρομβοκύτταρα αποτελούν ιδιαίτερα και σημαντικά κύτταρα τα οποία λαμβάνουν ουσιαστικά μέρος στην φυσιολογική πήξη του αίματος, στον σχηματισμό του θρόμβου (και γι’ αυτό η ονομασία τους θρομβοκύτταρα).

Ο χρόνος ζωής των αιμοπεταλίων είναι 7 – 10 ημέρες κυκλοφορίας στο αγγειακό σύστημα.

Ο φυσιολογικός αριθμός των αιμοπεταλίων είναι 140.000 – 400.000/μL.

Περίπου το ένα τρίτο (1/3) από αυτά φυσιολογικά εγκλωβίζονται στον σωλήνα.

Συνέχεια ανάγνωσης

Το Σ.Α.Κ. περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1757 σε ασθενή που είχε ανεύρυσμα αορτής, από συφιλίδα.

Το έτος 1954, ο Schechter ανασκόπησε 274 καλώς τεκμηριωμένες περιπτώσεις ΣΑΚ.

Τα αίτια τότε ήταν 40% συφιλιδικά ανευρύσματα ή από φυματιώδη μεσοθωρακίτιδα.

Συνέχεια ανάγνωσης

ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ / ΥΠΟΤΑΣΗ (SHOCK)

Σαν shock χαρακτηρίζεται κάθε κατάσταση-ασθένεια η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση της απαραίτητης αιμάτωσης (παροχής αίματος) στα όργανα και τους ιστούς.

Η μείωση αυτή αν δεν αντιμετωπισθεί προκαλεί δυσλειτουργία των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού και θάνατο αυτών.

Τα αίτια της καταπληξίας περιλαμβάνουν :

α) Μείωση όγκου του αίματος που κυκλοφορεί.

β) Μείωση του όγκου παλμού της καρδιάς.

γ) Διαστολή των αγγείων με διαφυγή αίματος στα γειτονικά αγγεία (βλ.αλγόριθμο).

Συνέχεια ανάγνωσης

ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΑ «ΦΥΣΗΜΑΤΑ»

Το φύσημα είναι ακουστικό ερέθισμα που εξακριβώνεται από το γιατρό με την χρήση του στηθοσκοπίου του. Εντοπίζεται κατά την ακρόαση της καρδιακής συχνότητας και λειτουργίας του καρδιακού μυός (αφορούν τα καρδιακά φυσήματα). Επίσης φυσήματα προκαλούνται όταν υπάρχει στένωση αγγείων π.χ. μηριαίας - καρωτίδων.

Συνέχεια ανάγνωσης

ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ (Π.Μ.Β.)

Η Π.Μ.Β. προκαλείται από μυξωματώδη εκφύλιση της μιτροειδούς βαλβίδας και των τενοντίων χορδών.

Η εκφύλιση είναι συνήθως ιδιοπαθής, αλλά μπορεί να κληρονομηθεί με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα ή πιο σπάνια σαν υπολειπόμενος χαρακτήρας με το X χρωμόσωμα (φυλετικό).

Συνέχεια ανάγνωσης

Υπερτασική Εγκεφαλοπάθεια (Υ.Ε.)

ΗΗ.Ε. είναι οξεία ή υποξεία κατάσταση που προκαλείται από πολύ υψηλή αρτηριακή υπέρταση (υπερτασική κρίση) και εμφανίζει συμπτώματα από τον εγκεφαλικό ιστό όπως πονοκέφαλο, συγχυτικά φαινόμενα, λήθαργο, σπασμούς.

Συνέχεια ανάγνωσης

Καρδιακά φυσήματα

Συστολικά
  • Ανεπάρκεια μητροειδούς
  • Ανεπάρκεια τριγλώχινος
  • Στένωση αορτής
  • Ιδιοπαθής υπερτροφική υποαορτική στένωση
  • Στένωση πνευμονικής
  • «Αθώα» φυσήματα παίδων
  • «Prolapsus» μητροειδούς

Συνέχεια ανάγνωσης

e-genius.gr ...intelligent web software