Η Ο.Σ. είναι φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Η πρώτη αναφορά της νόσου έγινε το έτος 1226 από τον Αμερικάνο Γιατρό Reginald H. Fitz.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Ο.Σ. 1/1000 άτομα.

Μεταξύ 10-30 ετών οι άνδρες/γυναίκες εμφανίζουν 3/2 προσβολές Ο.Σ.

Κατά την διάρκεια της ζωής του το κάθε άτομο θα εμφανίσει επεισόδια οξείας σκωληκοειδίτιδας με αναλογία 1/15 άτομα που εκφράζει ποσοστό 7%.

Η Ο.Σ. έχει παρατηρηθεί σε συγγενείς 1^ου βαθμού αλλά δεν υπάρχει κανένα σαφές κληρονομικό υπόστρωμα.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η σκωληκοειδής απόφυση (Σ.Α.) που μορφολογικά θυμίζει σκουλήκι (εξ ου και η ονομασία της !!!) αποτελεί τμήμα του παχέος εντέρου (σύνδεση παχέος – λεπτού εντέρου).

Πρέπει να σημειωθεί ότι η ανατομική θέση της σκωληκοειδούς μπορεί να διαφέρει από άτομο σε άτομο με εκδηλώσεις φλεγμονής και εντόπισης πόνου σε διαφορετικές θέσεις της κοιλίας.

α) Αν και η Σ.Α. δεν αποτελεί ζωτικό όργανο για τον άνθρωπο για πληθώρα λεμφοζιδίων που περιέχονται σε αυτή που σημαίνει ότι η συμμετοχή της στους αμυντικούς μηχανισμούς (στα πλαίσια του συνόλου ανοσολογικού συστήματος όπως και της παραγωγής λεμφοκυττάρων, λευκών αιμοσφαιρίων, έκκριση ανοσοσφαιρίνης Α (IgA: προστατευτική των επιθηλίων του οργανισμού) είναι σημαντική.

β) Επίσης η Σ.Α. παίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιόσταση (ή διατήρηση φυσιολογικής ισορροπίας) μικροβιακής χλωρίδας παχέος εντέρου, αφού τα μικρόβια τα οποία εποικίζουν τον αυλό της σκωληκοειδούς υπόφυσης συντελούν στην αναδημιουργία της χλωρίδας του εντέρου ειδικά στις περιπτώσεις όπου αυτή διαταράσσεται (διαρροϊκά σύνδρομα – φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου).

Η ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΗΣ Σ.Α. ΕΚΤΕΛΕΙΤΑΙ στο 1/20 άτομα (επί φλεγμονή αυτής).

ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΟΤΙ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΗΝ ΠΙΟ ΣΥΧΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΠΑΙΔΙΚΗΣ, ΕΦΗΒΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ.

Η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδας ελαττώνεται κατά συχνότητα στην εφηβική ηλικία 10-24 ετών (40% φλεγμονής).

Γενική μνεία πρέπει να γίνει για την ΧΡΟΝΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ που ορίζεται σαν επεισόδια σκωληκοειδίτιδας που επαναλαμβάνονται για τουλάχιστον 1 εβδομάδα.

Χαρακτηρίζεται από ήπιας έντασης πόνο δεξιάς κάτω κοιλίας ο οποίος μπορεί να αποτελεί και το μοναδικό σύμπτωμα.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΚΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ

Μήκος = 1.30εκ. (Μ.Ο. 6-9εκ) Σ.Α.

Διάμετρος <0,3cm.

Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελείται από :

α) Βάση, β) Σώμα, γ) Κορυφή.

Η βάση είναι σταθερή και απέχει 2,5cm κάτω από την ειλεοτυφλική βαλβίδα (σημείο που ενώνονται οι 3 κολικές ταινίες του τυφλού).

Η θέση του σώματος και κορυφής Σ.Α. ποικίλει και ξεχωρίζει, σαν :

α) ΕΜΠΡΟΣΤΟΤΥΦΛΙΚΗ 20%

β) ΠΥΕΛΙΚΗ 20%

γ) ΟΠΙΣΘΟΤΥΦΛΙΚΗ 70%

δ) ΥΠΟΤΥΦΛΙΚΗ 20%

ε) ΔΕΞΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΙΚΗ (65% Σ.Α. ανευρίσκονται οπισθίως και επί τα εντός του τυφλού).

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΙΑ

Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδής απόφυσης ανεξαρτήτου αιτίου, δρα σαν «κλειστή έλικα» ενώ η εκκριτική λειτουργία του φυσιολογικού βλεννογόνου προκαλεί διάταση του οργάνου και ανάπτυξη μικροβίων λόγω της στάσης.

Τα κυριότερα αναπτυσσόμενα μικρόβια είναι του E. Coli – Bacteroides Fragilis).

Προϊούσης της διάτασης συμβαίνει φλεβική επιστροφή ενώ η αρτηριακή παροχή παρεμποδίζεται με αποτέλεσμα εμφρακτών σε αντιμεσεντερικό χείλος.

Δημιουργία οξείας γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα.

Οι παραπάνω διεργασίες έχουν σαν κατάληξη των ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ συνήθως σε κάποιο από τα δημιουργηθέντα εμφρακτά.

Η επερχόμενη διάτρηση μπορεί να περιχαρακωθεί από το επιπλούν και τις έλικες του λεπτού εντέρου (δημιουργία φλεγμονώδους μάζας «πλάστρον»).

Αν αποτύχει η περιχαράκωση της φλεγμονής προκαλείται ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ.

Πολύ σπάνια μετά τη διάτρηση δημιουργείται ΠΥΩΔΗΣ ΘΡΟΜΒΟΒΛΕΒΙΤΙΔΑ (πυλαιοφλεβίτιδα) του πυλαίου συστήματος, που έχει σαν επακόλουθο σχηματισμό ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ.

ΕΙΔΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Σημείων McBurney : Ευαισθησία που εκλύεται κατά την ψηλάφηση στο σημείο που αντιστοιχεί στο όριο μεταξύ έξω και μέσου τριτημορίου νοητής γραμμής που αρχίζει από την δεξιά λαγόνιο άκανθα και καταλήγει στον ομφαλό.

Πίεση στο στόμιο αυτό προκαλεί έντονο πόνο στην περίπτωση σκωληκοειδίτιδας.

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ 50-94%

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ 75-80%

ΠΗΛΙΚΟ ΠΙΘΑΝΟΦΑΛΕΙΑΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ/ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ

Σημείο Τ.Rovsing (1862-1927): Έκλυση πόνου στο δεξιό λαγόνιο βάθρο κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση του αριστερού λαγονίου.

Αυτό συμβαίνει διότι ο εγκέφαλος δεν έχει την ικανότητα διαχωρισμού και εντόπισης του πόνου από την σκωληκοειδίτιδα (Δέχεται τα ίδια ερεθίσματα από το σύνολο της κοιλίας π.χ. έλκος στομάχου, χολολιθίαση).

Σημείο Ψοΐτη: Επιδείνωση του άλγους κατά την παθητική έκταση του δεξιού μηρού (εμφανίζεται σε οπισθοπυελική θέση και σκωληκοειδους με παρουσία οπισθοπεριτοναϊκής φλεγμονής).

Σημείο Προσαγωγών: Πόνος που εκλύεται κατά την εκτέλεση έσω στροφής του σε κάμψη δεξιού ευρισκόμενου μηρού (πυελική σκωληκοειδίτιδα).

Η δακτυλική εξέταση προκαλεί έντονη ευαισθησία, πόνο στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού (Δουγλάσειος χώρος) σε πυελική θέση της σκωληκοειδούς ή σε πυελική απάντηση.

Η εκτέλεση Υπερηχογραφήματος U/S που διαθέτει 75% ευαισθησία – ειδικότητα 95% (εξαρτάται από τον χειριστή και το ίδρυμα που εκτελείται αυτό)αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο.

Ευρήματα U/S: Παρουσία διατεταμένης σωληνοειδούς μάζας στο δεξιό κάτω τριτομόριο κοιλίας. Ουσιαστική συμβολή του U/S είναι ό αποκλεισμός πάθησης γυναικολογικής!!!

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (G.T.S.) με χορήγηση σκιαγραφικού (POS, IV)

Ευαισθησία εξέτασης 80%.

Ευρήματα: Διόγκωση σκωληκοειδούς απόφυσης με ασαφοποίηση πέριξ αυτής λίπους. Παρουσία μάζας – αποστήματος στο Δ, λαγόνιο βάθρο.

Αν η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι αμφίβολη συστήνεται η παρακολούθηση του ατόμου για διάστημα 12-24 ωρών (η οξεία σκωληκοειδίτης εμφανίζει προοδευτικά κλινική εικόνα επιδεινούμενη).

Επίσης η περίοδος αυτή παρέχει ασφάλεια, δεδομένου ότι ο κίνδυνος διάτρησης σε συμπτωματική σκωληκοειδίτιδα είναι μικρός τις πρώτες 24ώρες.

ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΚΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ

Δικαιολογείται σε ποσοστό έως και 20%!!! Και τούτο διότι είναι καλύτερα να χειρουργηθεί άτομο με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας από τον επικείμενο κίνδυνο διάτρησης της καθυστερημένη επέμβαση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ: Διαχέεται γύρω από τον ομφαλό και κατόπιν εντοπίζεται στη δεξιά κάτω κοιλία.

Ανάλογα με την ανατομική θέση της σκωληκοειδίτιδας ο πόνος μπορεί να αντανακλά πίσω στην πλάτη (στην οπισθοτυφλική μορφή) πολύ χαμηλά στην κοιλιά (χαμηλή θέση σκωληκοειδίτιδας στην πύελο).

• ΝΑΥΤΙΑ
• ΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΜΕΤΟ
• ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΔΥΝΑΜΕΩΝ
• ΠΥΡΕΤΟΣ (ρήξη σκωληκοειδούς).

Ειδικά το άλγος εμφανίζεται αρχικά περί τον αφαλό με αμβλύ χαρακτήρα (σπλαχνικό άλγος: ερεθισμός σπλαγχνικού περιτοναίου – οργάνων από την διάταση της σκωληκοειδίτιδας).

Το άλγος κατά διαστήματα λαμβάνει κολικοειδή χαρακτήρα.

Η τελική εντόπιση του άλγους είναι ο δεξιός λαγόνιος βόθρος (σημαντικό άλγος από τον ερεθισμό του τυχωματικού περιτόναιας κοιλίας) με συνεχή, οξύ, έντονο χαρακτήρα.

Η ένταση του άλγους αυξάνεται προϊόντος του χρόνου, με περιόδους ύφεσης (περιχαράκωση φλεγμονής).

Το άλγος συνήθως προηγείται της ναυτίας, του έμετου, του πυρετού.

Η όλη εικόνα συνοδεύεται από ανορεξία ενώ επιδεινώνεται με το περπάτημα την κίνηση σώματος, τον βήχα.

ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

Αίτιο: απόφραξη του αυλού, από:

1. ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΛΕΜΦΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ (G.d.) παρατηρείται μετά από προσβολή ιογενών μικροβιακών λοιμώξεων.
2. ΚΟΠΡΟΛΙΘΟΙ (από δυσκοιλιότητα (30-35%).
3. ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ (σπόροι – κουκούτσια – άπεπτες φυτικές ίνες).
4. ΠΑΡΑΣΙΤΑ (ασκαρίς).
5. ΟΓΚΟΙ ΤΥΦΛΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ (Μεταστατικοί – Tbc γενικευμένη).
6. Συστροφή, κάμψη της σκωληκοειδούς απόφυσης από συμφύσεις.

Εαν ο πόνος εμφανίζεται πριν από τους εμετούς, σημαίνει σαν κλινικό σημείο ≈ 100% φλεγμονή της σκωληκοειδίτιδας.

Αν και ακούγεται παράξενο η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας αποτελεί πρόβλημα και τούτο διότι:

α) ο πόνος που χαρακτηρίζει την Ο.Σ. έχει μεταναστευτικό χαρακτήρα.

β) η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει γκάμα νοσημάτων Βλ. παρακάτω.

Για τους λόγους αυτούς έχουν καθιερωθεί διαγνωστικά κριτήρια – ειδικοί πίνακες όπως το ALVARADO SCORE.

ALVARADO SCORE

·  ΣΗΜΕΙΑ	·  ΒΑΘΜΟΙ	ΕΠΙ ΣΥΝΟΔΟΥ 5-6 à συμβαίνει διάγνωση Ο.Σ. 7-8 à πιθανή Ο.Σ. 9-10 à οξεία Σ(;)
ΠΟΝΟΣ ΚΑΤΩ ΔΕΞΙΟΥ ΤΕΡΤΑΤΟΜΟΡΙΟΥ ΚΟΙΛΙΑΣ	2
ΠΥΡΕΤΟΣ	1
«REBOUND” ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ (ΕΞ ΑΝΑΠΗΔΗΣΕΩΣ)	1
·  ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ	1
ΑΝΟΡΕΞΙΑ – ΝΑΥΤΙΑ – ΕΜΕΤΟΙ	1
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΟΝΟΙ	1
ΑΥΞΗΣΗ ΛΕΥΚΩΝ >10.000	2
ΑΔΙΣΤΕΡΟΣΤΡΟΦΟΣ ΤΥΠΟΣ ΛΕΥΚΩΝ >75% ουδετερόφιλα	1

                                                                                          Σ=10

Επειδή, ακόμα πιο δύσκολη είναι η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στα παιδιά έχει δημιουργηθεί ιδιαίτερος πίνακας για αυτά όπου περιλαμβάνεται το score (άρθροισμα) της διάγνωσης Ο.Σ., σε αυτά :

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ ΣΤΟΝ ΒΗΧΑ – ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ – ΑΣΚΗΣΗ – ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ	2
ΑΝΟΡΕΞΙΑ	1
ΠΥΡΕΤΟΣ 38OC	1
ΝΑΥΤΙΑ ΕΜΕΤΟΙ	1
ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΔΕΞΙΑΣ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΒΑΘΡΟΥ	2
ΑΥΞΗΣΗ ΛΕΥΚΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ > 10.000	1
ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΙΑ	1
ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ – ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΑΛΓΟΥΣ ΣΤΟ ΔΕΞΙΟ ΛΑΓΟΝΙΟ ΒΟΘΡΟ	1

ΣΥΝΟΛΟ <4: Μειώνεται η διάγνωση Ο.Σ. Επίσης λαμβάνοντα υπ’ όψη η απουσία πόνου κατά την άσκηση, βήχα, βάδισης (μειώνονται οι πιθανότητες Ο.Σ.).

ΣΥΝΟΛΟ 4-6: Ο έλεγχος με U/S – MRI συντελεί στη διάγνωση. Η μη διαγραφή της σκωληκοειδίτιδας με τα παραπάνω αποτελεί λόγο Ιατρικού Συμβουλίου.

ΣΥΝΟΛΟ >6: Ένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Έλεγχος U/S προ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ!!!

Όπως ήδη αναφέρθηκε η διάγνωση της Ο.Ε. δεν είναι καθόλου εύκολη ειδικότερα στις έγκυες γυναίκες, όπου:

α) υφίσταται μείωση της ανοσολογικής ικανότητας της,

β) υπάρχει φυσιολογική μετατόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης από την εγκυμονούσα μήτρα.

Στις περιπτώσεις αυτές η διαγνωστική προσέγγιση γίνεται με εργαστηριακά κριτήρια, όπως:

• Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων (στροφή τύπου προς τα αριστερά!!!).
• Μέτρηση χοριακής γοναδοτροπίνης (h.G.G.) προς αποκλεισμό εκτόπου κύησης.
• Εμφάνιση αιματουρίας, πυουρίας (≈30%).
• Ποσοτική μέτρηση C-αντιδρώσας πρωτεΐνη (CRP).
• Έλεγχος φαρμάκων που χορηγούνται και επηρεάζουν τις εργαστηριακές εξετάσεις (αντιβιοτικά – στεροειδή).

Ενώ τα ακτινοδιαγνωστικά μέσα συμβάλλουν ουσιαστικά στην διάγνωση Ο.Σ.

Η εκτέλεση CTS με σκιαγραφικό per os και IV, έχει ευαισθησία ≈91%-98% ειδικότητα 95-99% και παραμένει εξέταση επιλογής για Ο.Σ.

Η Μαγνητική τομογραφία γίνεται συνήθως στις παιδικές ηλικίες και στις έγκυες για την διάγνωση Ο.Σ. όπως και στα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια.

Ραδιοισοτοπικές μελέτες μπορεί να γίνουν επίσης αλλά είναι χρονοβόρες (ευαισθησία ≈ 91%-98%, ειδικότητα 95-99%).

Οι κυριότερες διαφοροδιαγνωστικές σκέψεις για την οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι οι εξής, και αφορούν το:

• ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Γ.Ε.Σ.)
• Χολοκυστίτις
• Εκκολπωματίτις
• Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου

• ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ
• Έκτοπος κύηση
• Κύστες ωοθηκών
• Ενδομητρίωση
• ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ
• Συστροφή όρχεων
• Επιδιδυμίτιδα
• Πυεολονεφρίτης
• Προστατίτιδα
• Κολικός νεφρού
• ΣΥΣΤΗΜΑΤΙKΕΣ ΝΟΣΟΙ
• Διαβητική κετοοξέωση
• Πορφύρα Henoch Shοnlein
• Πορφυρία
• ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
• Απόστημα ψοιτού Μυός
• Επιπλοϊκή πρωτοπαθής σκωλικοειδίτιδα.
• Πνευμονία βάσεων πνευμόνων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η τελική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας παραμένει δύσκολη και στηρίζεται βέβαια στα βοηθητικά εργαστηριακά και στατιστικά στοιχεία.

Όμως η λήψη λεπτομερούς – σχολαστικά ιστορικού και η κλινική εξέταση και εικόνα της εξακολουθούν να αποτελούν τον κύριο γνώμονα για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Βιβλιογραφία

• Διαφ. Διάγνωση Θ. Μαντοκαλάκο
• Merck Man 19^th ed.
• Βικιπαιδεια