Κλινική εικόνα βρογχικού άσματος (B.A.)

| Αναπνευστικό
1. Οξεία ασθματική κρίση
  • Πρόδρομα ενοχλήματα
    • Κόπωση
    • Νευρική διέγερση
    • Πταρμός
    • Ρινόρροια
    • Οπισθοστερνικός καύσος
  • Κρίση Β.Α.
    • Ξηρός παροξυσμικός βήχας
    • Συρίττουσα αναπνοή
    • Δύσπνοια κυρίως εκπνευστικού τύπου
  • Λύση κρίσεως
    • Σταδιακή υποχώρηση δύσπνοιας
    • Βήχας παραγωγικός
  • Διάρκεια κρίσεως
    • Βήχας παραγωγικός
  • Συχνότητα κρίσεως
    • Ποικίλη

Φυσική εξέταση

Σοβαρή κρίση

Αύξηση του αριθμού των αναπνοών

Μεγάλη αύξηση του αριθμού

Υπερσαφής πνευμονικός ήχος

κατά την επίκρουση

Υπέρσαφης ήχος επικρουστικά

Μουσικοί λεπτοί ρόγχοι αμφοτερόπλευρα

Απουσιάζει

Σιωπηλός
πνεύμων

Παράταση εκπνοής

Απουσιάζει

Μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος

απουσιάζει

 

Επιπλέον:

Ωχρότητα, εφίδρωση προσώπου

Αγωνιώδης έκφραση,

Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών

Σε μια ασθματική κρίση πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες λήψης του ιστοριού, είτε από τον άρρωστο είτε από τους οικείους του.

  • Αιτιολογία της κρίσεως (έκθεση σε εξωγενή αντιγόνα, παράλειψη θεραπευτικής αγωγής.
  • Διάρκεια και πορεία της κρίσεως. Ιστορικό επίμονης συμπτωματολογίας επί ημέρες ή και εβδομάδες, που ανθίσταται σε άλλοτε δραστικά φάρμακα και ακολουθείται από ταχεία επιδείνωση μέσα σε λίγες ώρες, πρέπει να θεωρείται ως υποψήφιο εξέλιξης προς status asthmaticus και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
Η μεγάλη επιδείνωση εντός βραχέος χρονικού διαστήματος θεωρείται σημείο κακής πρόγνωσης. Επίσης αν υπάρχει προοδευτική μυϊκή κόπωση που εκδηλώνεται με μεγάλη εξάντληση, αϋπνία, βήχα, ακόμη και με την ελάχιστη προσπάθεια. Επίσης αν παρατηρείται προοδευτική μεταβολή του συνειδησιακού επιπέδου και της επικοινωνίας του ασθενούς με το περιβάλλον, που εκδηλώνεται με προοδευτική σύγχυση, θόλωση διάνοιας, υπνηλία, κώμα.

 

Βαρεία ασθματική κρίση Παρακλινικές εξετάσεις

Α)Λειτουργικές δοκιμασίες πνεύμονος Οι τιμές της FEV11 κάτω του PEFR2 προσδιορίζουν με ακρίβεια τη βαρύτητα της ασθματικής κρίσης, ενώ επιτρέπουν εκτίμηση της βελτίωσης ή επιδείνωσης της ασθματικής κρίσης. Η μη ανταπόκριση της FEV1 και της PEFR στην κατάλληλη βρογχοδιασταλτική αγωγή, σημαίνει σοβαρή ασθματική κρίση, και μετάπτωση σε status asthmaticus. Σημειώνεται ότι η μη συνεργασία του ασθενούς για την εκτέλεση λειτουργικών δοκιμασιών, σημαίνει μεγάλη απόφραξη στην ροή του αέρα. Παρατίθεται σχηματικά η σχέση βαρύτητας της κρίσης με τις τιμές των λειτουργικών δοκιμασιών.

 

Εκτίμηση κρίσης

FEV1 (lt)

PEFR (lt/min)

Ήπια

> 2

> 200

Μέτρια

1 - 2

100 - 200

Βαρειά

<1

< 100

 

Β)Εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος Από μόνη της επιτρέπει τη νεκτίμηση της βαρύτητας της κρίσης. Συνήθως οι κρίσεις συνοδεύονται από υποξαιμία, υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση. Όταν η τιμή του CO2 πλησιάσει στα φυσιολογικά όρια (40 mm Hg), η κρίση θεωρείται ιδιαίτερα σοβαρή και αντανακλά απουσία αναπνευστικής εφεδρείας σε ένα ασθενή με μέγιστη αναπνευστική προσπάθεια. Η παρουσία υπερκαπνίας τοποθετεί τον ασθενή στα πλαίσια βαρύτητας κρίσης.

1FEV1 = Forced Expiratory Volume / sec

2PEFR = Post Expiratory Flow Rate (lt/min)

 

Αέρια ΑΑ και σταδιοποίηση ασθματικής κρίσης

Βαθμός

PO2

PCO2

pH

1

ΚΦ

ΚΦ

ΚΦ

2

ΚΦ

Μειωμένη

αλκαλικό

3a

Μειωμένη

Μειωμένη

Αλκαλικό

3b

Μειωμένη

Μειωμένη

ΚΦ

4a

μειωμένη

ΚΦ

ΚΦ

 

Αξιολόγηση ασθματικής κρίσης

 

Ήπια

Μέτρια

Σοβαρή

Δύσπνοια

Βάδιση

Ομιλία

Ηρεμία

Ομιλία με

Προτάσεις

Φράσεις

Λέξεις

Συχνότητα αναπνοών

Αυξημένη

Αυξημένη

> 30/min

Χρήση επικουρικών μυών

Όχι

Ναι

ναι

Συριγμός

+

+++

++

Σφύξεις / min

< 100

100 - 200

> 120

Παράδοξος σφυγμός

< 10 mmHg

10 - 25 mmHg

> 25 mmHg

PEF (% προβλ.)

70 - 80%

50 - 80 %

< 50 %

PaO2

ΚΦ

> 60

< 60

PaCO2

< 45

< 45

> 45

SatO2

> 95

91 - 95

< 90

 

Διαφοροδιάγνωση ασθενούς με συριγμό

 

Πνευμονικά αίτια

Άσθμα (ενδογενές, εξωγενές)

Κυκλοφορικά αίτια

Πνευμονική εμβολή

Τοξικά αίτια

Τοξικά αέρια

Εισπνοή καπνού

Εντομοκτόνα

Δηλητηρίαση με χολινεργικά φάρμακα

Χημικές ερεθιστικές ουσίες

Καρδιακά αίτια

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα

Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

ARDS (οιασδήποτε αιτιολογίας)

Μηχανικά αίτια

Ξένο σώμα (ανώτερων ή κατώτερων αεραγωγών)

Εμβολή ξένου σώματος (χρήση ενδοβλέβιων ναρκωτικών)

Αλλεργικά αίτια - Εισρόφηση

Αναφυλαξία

Οίδημα λάρυγγος

Εξωγενής αλλεργική κυψελίτιδα

Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου

Παρ' ολίγον πνιγμός

Τραυματικά αίτια - Νεοπλασία

Τραύμα ανώτερου αναπνευστικού

Πνευμοθώρακας

Ενδοβρογχική μάζα

Λοιμώδη αίτια

Βρογχίτις

Πνευμονία

Βρογχιολίτις

Επιγλωττίτις

Κοκκύτης

Μυκητιάσεις

Νόσοι πνευμόνων

Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Συγγενή αίτια

Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης

Κυστική ίνωση

Συγγενείς διαμαρτίες αναπνευστικού, καρδιαγγειακού, πεπτικού συστήματος

Βρογχοπνευμονική δυσπλασία

 

 

 

 

 

Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο
  • Ανεπαρκής ανταπόκριση στη θεραπεία μετά 1-2 ώρες
  • Επίμονος περιορισμός της ροής < 40% των προβλεπομένων ή της καλύτερης ατομικής
  • Ιστορικό σοβαρών ασθματικών παροξυσμών στο παρελθόν, ιδίως αν χρειάστηκε νοσηλεία στο νοσοκομείο
  • Η παρουσία παραγόντων αυξημένου κινδύνου
  • Παρατεταμένη περίοδος συμπτωμάτων προ της έλευσης στο νοσοκομείο
  • Αδυναμία εφαρμογής της ενδεδειγμένης θεραπείας στο σπίτι
  • Δύσκολες συνθήκες διαβίωσης
  • Δυσκολία μεταφοράς στο νοσοκομειο σε περίπτωση περαιτέρω επιδείνωσης.
Κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ
  • Καμία απάντηση στην αρχική θεραπεία στα ΕΕΙ
  • Παρουσία σύγχυσης, υπνηλίας, άλλων σημείων επικείμενης αναπνευστικής ανακοπής ή απώλεια συνείδησης
  • Επικείμενη αναπνευστική ανακοπή: υποξυγοναιμία, παρά την χορήγης οξυγόνου (PaO2 < 60 mmHg και/ή PaCO2 ≥ 45 mmHg).
Κριτήρια και ενδείξεις διασωλήνωσης και μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής
  • Αναπνευστική συχνότητα > 40 αναπνοές το λεπτό
  • Προοδευτική αύξηση παράδοξου σφυγμού
  • Μείωση παράδοξου σφυγμού σε εξαντλημένο ασθενή
  • Διαταραχή επιπέδου συνείδησης
  • Αδυναμία ομιλίας
  • Υποκειμενική εκτίμηση εξάντλησης του ασθενούς
  • Επιμένουσα γαλακτική οξέωση
  • Σιωπηλός θώραξ παρά την έκδηλη δύσπνοια
  • Αύξηση του PaCO2 και επιδείνωση ή επιμονή της κλινικής εικόνας.