Σαν Ε.Υ. ορίζεται η πίεση η οποία δεν «υπακούει» σε πλήρη δοσολογική θεραπεία συνδυασμού φαρμάκων και προσθήκης σε αυτά διουρητικού φαρμάκου.

Στην περίπτωση κάθε Ε.Υ. ο κλινικός γιατρός πρέπει να «αποτελέσει» τα όχι τόσο συνηθισμένα αίτια υπέρτασης (Βλέπε Πίνακα 1).

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΦΑΡΜΑΚΟ	ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ
Clevidipine	Αρχική δόση 1-2mg – επανάληψη ο διπλασιασμός δόσεως στα 90’ μέχρι πτώσεων Α/Π. Όταν η Α/Π φτάνει στα όρια του επιθυμητού αύξηση της δόσης λιγότερο από διπλάσια και παράταση του χρόνου χορήγησης με έλεγχο Α/Π ανά 5’-10’. Περίπου η χορήγηση φαρμάκου 1-2mg/h προκαλεί 2-4mmHg πτώση της συστολικής πίεσης. Συνήθης θεραπευτική απάντηση – μείωση Α/Π συμβαίνει σε δοσολογία 2-4mg/h. Ασθενείς με υψηλή Α/Π μπορεί να χρειασθούν και πάνω από 32mg/h χορήγηση φαρμάκου.
Enalaprilat	IV χορήγηση 1,25mg κάθε 5’ ανά 6ωρο, με αύξηση 1,25mg σε 12ωρο ή 24ωρο χρονικό διάστημα, με ανώτερη δόση χορήγησης 5mg/6h.
Esmolol	Δόση εφόσον 500-1000μg/Kgr στο 1min, ακολούθως έγχυση 25-50μg/Kgr/min που μπορεί να αυξηθεί ανά 25μg/Kg/min ανά 10’-20’ μέχρις να επιτευχθεί θεραπευτικό αποτέλεσμα. Μέγιστη δόση 300μg/Kgr/min.
Fenoldopam	Αρχική δόση 0,1μg/Kgr/min με αύξηση 0,05-0,1mg/Kgr/min. Μέγιστη δόση 1,6μg/Kgr/min.
Hydralazine	5mgr bolus, κατόπιν 10mgr IV ανά 20’30’ αν χρειασθεί.
Labetalol	Αρχική δόση 20mgr μετά 20-80mgr μαζική χορήγηση ή έγχυση αρχικά 1-2mg/min και αύξηση μέχρι επιθυμητού αποτελέσματος μείωσης Α/Π. Μαζική χορήγηση 1-2mg/Kgr έχουν δείξει ότι προκαλεί απότομες πτώσεις Α/Π και αποφεύγεται. Μέγιστη συνολική δόση 300mg στο 24ωρο
Nicardipine	5mg/h : δόση αύξηση 2,5mg/h ανά 5’ σε μέγιστο ρυθμό 15mg/h μέχρις επίτευξης αποτελέσματος.
Nitroprusside	0,5μg/Kgr/min – Μέγιστη δόση 2μg/Kgr/min

1. 1. Απνοϊκός ύπνος
2. 2. Αρτηριακή υπέρταση που προκαλείται από φάρμακα ή που έχει σχέση με λήψη φαρμάκων που χορηγούνται για άλλες παθήσεις
3. 3. Χρόνιες παθήσεις νεφρών
4. 4. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός
5. 5. Μακράς χρονικής διάρκειας θεραπεία με κορτικοστεροειδή
6. 6. Σύνδρομο Cushing’s
7. 7. Φαιοχρωμοκύτωμα
8. 8. Στένωση αορτής
9. 9. Παθήσεις θυρεοειδή – παραθυρεοειδών αδένων.

Αν εξεταστούν τα παραπάνω, ο γιατρός πρέπει να διερευνήσει τους λόγους μη ρύθμισης της Α.Υ. (Αρτ. Υπέρτασης) (Βλέπε Πίνακα ΙΙ).

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ο τύπος του διουρητικού φαρμάκου, που χορηγείται στον ασθενή με Α.Υ. σε συνάρτηση με την λειτουργικότητα των νεφρών του.

Αν τελικώς δεν μπορεί, εξετάζονται διεξοδικά όλα τα παραπάνω και αν δεν ρυθμιστεί η Α.Υ. τότε πρέπει να συμβουλευτεί ο γιατρός και ο άρρωστος άλλο γιατρό που έχει ειδικευθεί στην Αρτηριακή Υπέρταση.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ

Ø  Ανεπιτυχής μέτρηση – καθορισμού Α.Υ.

Ø  Κατακράτηση υγρών

α) νεφρική ανεπάρκεια

β) μη επαρκής διουρητική θεραπεία

Ø  Φάρμακα ή άλλα αίτια

α) κακή συνεργασία ασθενούς

β) ανεπαρκής δοσολογία

γ) όχι δόκιμοι συνδυασμοί φαρμάκων

δ) συγχορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

‘Οπως Φάρμακα που αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση – 2.

Ø  Χρήση κοκαΐνης – αμφεταμίνης

Ø  Χρήση συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων (αποσυμφορητικά – φάρμακα κατά της όρεξης)

Ø  Αντισυλληπτικά

Ø  Λήψη κορτικοστεροειδών

Ø  Λήψη cyclosporine – tacrolimus

Ø  Χορήγηση ερυθροποιητίνης

Ø  Licorice (ουσία στον καπνό που μασιέται)

Ø  Σκευάσματα εναλλακτικής ιατρικής (ephedra – ma haung – bitter orange).

Συνυπάρχουσες καταστάσεις

Ø  Παχυσαρκία

Ø  Μεγάλη κατανάλωση αλκοόλης

Στον πίνακα αυτό υπάγεται θεωρητικά και ο Πίνακας 1

 

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ Α.Υ.

Επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση της Α.Υ. πρέπει να γίνεται και μάλιστα σε διάστημα 60’ στην περίπτωση της ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ που ορίζεται σε μέτρηση ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΑΠ >180mm ή διαστολικής πίεσης >120mmHg.

Η επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση προλαμβάνει την βλάβη των «οργάνων στόχων της Α.Υ.» (νεφροί – καρδιά – εγκέφαλος).

Στα επείγοντα περιλαμβάνεται :

α) ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Ø  Πονοκέφαλος

Ø  Νευρικότητα

Ø  Σύγχυση

Ø  Αλλοίωση διανοητικών λειτουργιών (που προκαλούνται από αγγειοσπασμό)

β) ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

Ø  Αιματουρία

Ø  Πρωτεϊνουρία

Ø  Προΐουσα επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας που οφείλεται στην νέκρωση των αρτηριολιών και υπερπλασία του έσω χιτώνα των ενδολοβίων αρτηριών

Ø  Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Ø  Προεκλαμψία, εκλαμψία

Ø  Πνευμονικό οίδημα

Ø  Ασταθής στηθάγχη

Ø  Έμφρακτο μυοκαρδίου

γ) ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Ορισμός με «ιστορικό» χαρακτήρα, περιλαμβάνει εγκεφαλοπάθεια – νεφροπάθεια – οίδημα οπτικής θηλής.

Η υπάρχουσα σαν επιπλοκή της Α.Υ. νεφροπάθεια εξελίσσεται αν δεν δοθεί θεραπεία Α.Υ.

Η θεραπευτική προσέγγιση της ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ, είναι όμοια με τις άλλες αντιϊπερτασικές επείγουσες καταστάσεις.

 

Υπερτασική κρίση (Υ.Κ.) παρατηρείται στο 1% των ασθενών με Α.Υ.

Η Υ.Κ. συμβαίνει όπως και η Α.Υ. περισσότερο συχνά στη μαύρη φυλή και ηλικιωμένους.

Οι άνδρες εμφανίζουν Υ.Κ. πιο συχνά από τις γυναίκες (σε διπλάσιο ποσοστό).

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (Υ.Κ.) χαρακτηρίζεται από αύξηση Α.Υ. > 180/120md και επιπλέκεται όπως έχει αναφερθεί παραπάνω με επικείμενη ή ήδη υπάρχουσα προσβολή των «οργάνων-στόχων».

Εκτός από τις έγκυες γυναίκες και παιδιά δεν υφίσταται δυσλειτουργία «οργάνων – στόχων» σε ασθενείς με διαστολική Α/Π < 130mmHg.

Η πτώση της Α/Π πρέπει να γίνεται σταδιακά χωρίς να είναι απαραίτητο να προσεγγιστούν τα φυσιολογικά όριά της (βλέπε Πίνακα ΙΙΙ).

Στις έγκυες γυναίκες που εμφανίζουν υπέρταση, συστολική > 169mmHg ή διαστολική > 109 mmHg, θεωρείται σαν επείγουσα κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπίζεται με άμεση χορήγηση φαρμάκων.

Κατά την διάρκεια υπερτασικής κρίσης άμεση μείωση Α/Π πρέπει να γίνεται σε άτομα που έχουν ήδη βλάβες οργάνων όπως : α) Καρδιακή νόσο, β) Νόσοι νεφρών, γ) Αθηροσκλήρυνση, δ) Αρτηριοσκλήρυνση, ε) Βλάβες οφθαλμών, στ) Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.

ΡΥΘΜΙΣΗ Α/Π ΣΕ ΟΞΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (Α.Ε.Ε.)

Η ρύθμιση και θεραπευτικοί χειρισμοί στο Α.Ε.Ε. πρέπει να έχουν σαν σκοπό να διατηρήσουν:

1. 1. Επαρκή αιμάτωση στον εγκέφαλο
2. 2. Ρύθμιση ενδοεγκεφαλικής πίεσης

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΛΗΘΟΥΝ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΦΝΙΔΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ Α/Π ΣΤΟ ΟΞΥ Α.Ε.Ε.

ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Α.Π.

Ασθενείς με αυξημένη Α/Π και εφόσον δεν προϋπάρχει δυσλειτουργία, βλάβη «οργάνων – στόχων» και με τη σκέψη ότι η υπερτασική κρίση μπορεί να αποτελεί εκδήλωση χρόνιας αρτηριακής πίεσης αντιμετωπίζονται ως εξής :

Η προσπάθεια του γιατρού είναι να μειωθεί η μέση αρτηριακή πίεση πάνω από 20% (διάστημα μίας ώρας) και παραμένει στο επίπεδο 160/100mmHg τις επόμενες 2-6 ώρες.

Γενικά η πτώση διαστολικής πίεσης σαν άμεσος στόχος θεραπείας στις καταστάσεις που χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση ρύθμισης Α/Π πρέπει να είναι της τάξεως 10%-15% σε χρόνο 30’-60’.

ΕΠΕΙΔΗ Νa (Νάτριο) και ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕΙΩΜΕΝΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ IV ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ Nacl (προσοχή στο ρυθμό χορήγησης!!!), θα χρησιμεύσει, να αποκαταστήσει την αιμάτωση των οργάνων και σαν πρόληψη για απότομη και ανεπιθύμητη πτώση Α/Π μετά την χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων.

Έτσι, τα IV χορηγούμενα αντιϋπερτασικά φάρμακα που δρουν άμεσα, πρέπει να χορηγούνται υπό παρακολούθηση (Nοσοκομειακή κάλυψη – Μονάδα εντατικής θεραπείας).

Σε ασθενείς με ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ η Α/Π ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΜΕΙΩΘΕΙ ΑΜΕΣΑ (σε 5’ – 10’) με σκοπό συστολική Α/Π < 120mmHg.

Μέση αρτηριακή πίεση <80mmHg.

Όταν σταθεροποιηθεί η Α/Π και ελεγχθούν τα «όργανα – στόχοι» τότε στον ασθενή χορηγείται per os αγωγή.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ (Υ.Κ.)

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση Υ.Κ. είναι :

1. 1. Esmolol
2. 2. Fenoldopam
3. 3. Labetalol
4. 4. Clevidipine
5. 5. Nicardipine

και η χορήγησή τους εξαρτάται από τις κλινικές ενδείξεις του ασθενούς.

Έτσι, η Phentolamine και trimethapham causylate συνήθως χορηγούνται στις υπερτασικές κρίσεις που έχουν σαν αίτιο υπερέκκριση κατεχολαμινών (φαιοχρωμοκύτωμα).

Το sodium nitroprusside έχει ένδειξη στο από Υ.Κ. οξύ πνευμονικό οίδημα, ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας, στο διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής.

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου δρουν μακροχρόνια.

Η ΚΥΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΥΤΩΝ.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ (Υ.Κ.)

Enalaprilat

Φάρμακο που χορηγείται IV – αναστολέας, ΜΕΑ.

Χορηγείται :

1. 1. Στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
2. 2. Ιδιοπαθή υπέρταση
3. 3. Για την πρόσληψη και την αναστολή επιδείνωσης σε ασθενείς με νεφροπάθεια εκ. Σ.Δ. ή όχι.

Χρόνος Δράσης : αρχή δράσης 15’ – μέγιστη δράση ≈ 1 ώρα

Διάρκεια Δράσης ≈ 6 ώρες.

Χρόνος ημισείας ζωής ≈ 11 ώρες.

Ο σχετικά βραδύς χρόνος έναρξης δράσης και η μεγάλη διάρκεια δράσεως του φαρμάκου το καθιστούν όχι κατάλληλο για φάρμακο πρώτης γραμμής αντιμετώπισης Υ/Κ.

Επίσης, οι αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να προκαλέσουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με καρδιοκυκλοφορικά προβλήματα όπου η μέση αρτηριακή πίεση παρέχει και μόνον την απαραίτητη αιμάτωση νεφρικής λειτουργίας.

Για τον λόγο αυτό τα φάρμακα αυτά δεν χορηγούνται στα μετεγχειρητικά στάδια ούτε και στο προεγχειρητικό χρόνο.

Labetalol

Το φάρμακο συνδυάζει εκλεκτικά α1-αδρενεργική δράση αποκλεισμού των υποδοχέων αυτών, και με αναλογία 1:7 αποκλεισμό α-Β υποδοχέων.

Υποτασική δράση : αρχίζει 2’-5΄μετά IV χορήγηση εμφανίζει μέγιστη δράση στα 5’-15’ και έχει διάρκεια δράσης 2-4 ώρες.

Χρόνος ημίσειας ζωής : ≈ 5,5 ώρες.

Ο αποκλεισμός των Β υποδοχέων προκαλεί πτώση του καρδιακού ρυθμού.

Η Labetalol δεν επηρεάζει τον όγκο παλμού.

Το φάρμακο προκαλεί ελάττωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων ενώ διατηρεί την νεφρική, εγκεφαλική, στεφανιαία κυκλοφορία.

Η labetalol χρησιμοποιείται στην θεραπεία της υπερτασικής κρίσης κατά την κύηση, επειδή η αμελητέα διαλυτότητα του φαρμάκου στα λίπη, ευνοεί την δια της πλακουντίου κυκλοφορίας, κυκλοφορία του φαρμάκου.

Clevidipine

Το φάρμακο είναι το πιο σύγχρονο από τη γενιά των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου (dihydropyridine calcium channel blocker) και χρησιμοποιείται για την ρύθμιση προεγχειρητικής υπέρτασης και υπερτασικών κρίσεων.

Είναι αποτελεσματικό για την κλινική πράξη ελέγχου απολύτου υψηλής Α/Π. Το φάρμακο προκαλεί έντονη αγγειοδιαστολή των αρτηριών ενώ στερείται δράσεως επί της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και χωρητικότητα φλεβών.

Το φάρμακο είναι ένα υπερταχείας δράσης εκλεκτικό αγγειοδιασταλτικό αρτηριδίων.

Χρόνος ημίσειας ζωής ≈ 2 minutes.

Αιματική κάθαρση 0,105L/Kg/min

Κατανομή στον οργανισμό 0,51L/Kg.

Όπως το esmolol, ταχέως μεταβολίζεται από τις εστεράσεις των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Ο μεταβολισμός του φαρμάκου δεν επηρεάζεται από λειτουργικότητα νεφρών, ήπατος.

Η Clevidipine κατεβάζει την Α/Π σε άμεσο και εκλεκτικό τρόπο δράσης στα αρτηριόλια, με τον τρόπο αυτό μειώνει το μεταφορτίο χωρίς να επηρεάζει τις πιέσεις πλήρωσης στην καρδιά ή πρόκληση ανακλαστικής ταχυκαρδίας, όγκος παλμού και παροχή συνήθως αυξάνονται.

Φαίνεται ότι ασκεί προστασία στα διάφορα όργανα κατά την επαναιμάτωσή τους.

Φαίνεται ότι αποτελεί το «σχεδόν ιδανικό φάρμακο» για την αντιμετώπιση Υπερτασικών κρίσεων.

Esmolol

Είναι ένα αδρενεργικό καρδιοεκλεκτικό με αποκλεισμό Β αδρενεργικής ενέργειας.

Δρα ταχύτατα (χρόνος ημίσειας ζωής 9 minutes).

Δεν διαθέτει άμεσες αγγειοδιασταλτικές ενέργειες.

Μειώνει την πίεση στους κόλπους της καρδίας, μειώνοντας τον καρδιακό ρυθμό και τη συστολή του μυοκαρδίου και όγκο παλμού.

Η δράση του αρχίζει σε 60’’ και διαρκεί 10-20 minutes, μεταβολίζεται στις εστεράσες των ερυθρών αιμοσφαιρίων, έτσι κάθε αίτιο που επιτείνει την υπάρχουσα αναιμία θα επιμηκύνει τον ημίσειο χρόνο ζωής.

Ο μεταβολισμός του esmolol πραγματοποιείται μέσω υδρόλυσης από δεσμούς εστερικούς των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Δεν έχει καμία σχέση με νεφρική ή ηπατική λειτουργία.

Με τις παραπάνω φαρμακοκινητικές ιδιότητές του, το φάρμακο θεωρείται σαν τον ΙΔΑΝΙΚΟ Β-ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΗ.

Προσοχή βέβαια απαιτεί η χορήγηση του φαρμάκου :

1. 1. Σε ασθενείς με ΧΑΠ (επίταση δύσπνοιας)
2. 2. Ασθενείς με βραδυκαρδία ≤ 60/min.

Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια όπου μπορεί να προκαλέσει απορρύθμιση.

Nicardipine

Το φάρμακο αποτελεί Β γενιάς της dihydropyridine παράγωγο. Είναι αποκλειστής διαύλων ασβεστίου.

Διαθέτει μεγάλη αγγειακή εκλεκτικότητα και υψηλή εγκεφαλική και στεφανιαία αγγειοδιασταλτική επίδραση.

Χρόνος ημίσειας ζωής 1 ώρα.

Έναρξη δράσεις κατά την IV 5΄-15΄

Διάρκεια δράσεως 4-6.

Ενδοφλέβια χορήγηση Nicardipine έχει αποδεχτεί ότι μειώνει την ισχαιμία εγκεφάλου και καρδιακού μυός.

Χρήσιμο θεραπευτικό προνόμιο του φαρμάκου είναι η αύξηση αιμάτωσης των στεφανιαίων αγγείων και εγκεφαλικών αγγείων (στην περίπτωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου).

Η ιδιότητα αυτή είναι προνομιακή για ασθενείς με στεφανιαία νόσο και συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Επίσης, συνιστάται η χρήση του στην αντιμετώπιση Α/Π>120mmHg διαστολικής ή συστολικής >220mmHg.

Παρενέργεια κύρια φαρμάκου η πτώση πίεσης αλλά σε λιγότερο ποσοστό από το sodium nitroprusside (η Nicardipine δεν προκαλεί διαστολή φλεβικών αγγείων).

Nifedipine

Η χρήση της είναι πολύ διαδεδομένη για per os ή υπογλώσσια χορήγηση στην αντιμετώπιση:

1. 1. Υπερτασικών κρίσεων
2. 2. Υπερτασικών κρίσεων που έχουν σαν υπόστρωμα Χ.Ν.Α.
3. 3. Υπερτασικές κρίσεις μετεγχειρητικά
4. 4. Υπερτασικής κρίσης κατά την διάρκεια κυήσεως.

Βέβαια η «κατά συνήθεια» χρήση του φαρμάκου σαν κάψουλα ταχείας αποδέσμευσης έχει εγκαταλειφθεί.

Το φάρμακο κατά την υπογλώσσια χρήση του δεν διαλύεται αρκετά, δεν απορροφάται επομένως από το βλεννογόνο στοματικής κοιλότητας, αντίθετα απορροφάται άμεσα από το Γ.Ε.Σ. αφού η κάψουλα σπάσει ή διαλυθεί.

Έχουν σημειωθεί ελεγχόμενες και μεγάλου βαθμού μειώσεις της Α/Π μετά την χρήση nifedipine.

Έτσι, μπορεί να επιταθούν οι ισχαιμίες ζωτικών οργάνων όπως – εγκέφαλου – νεφροί – μυοκαρδίου, με θανατηφόρα απόληξη.

Έτσι, με τα δεδομένα αυτά η «κλασσική» αντιμετώπιση υπερτασικής κρίσης με χρήση nifedipine σε κάψουλες έχει εγκαταλειφθεί.

Fenoldopam

Το φάρμακο θεωρείται μοναδικό στη δράση που εξασκεί σε περιφερική αγγειοδιαστολή δρώντας στους dopamine-1 υποδοχείς.

H Fenoldopam μεταβολίζεται σε ταχύ ρυθμό στο ήπαρ, χωρίς τη συμμετοχή των ενζύμων Ρ-450 κυττοχρώματος.

Αρχή δράσεως 5’ – Μεγίστη απόδοση σε 15’.

Χρόνος αποβολής ≈ 5΄.

Διάρκεια δράσης 30΄-60΄ με την Α/Π να επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα χωρίς να υπάρχει «rebound» φαινόμενο όταν η έγχυση του φαρμάκου σταματήσει.

Το φάρμακο δεν απέδωσε αποτελέσματα στην εφαρμογή του για την πρόληψη της νεφροπάθειας από χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών.

To Fenoldopan προκαλεί δοσοεξαρτώμενη αύξηση ενδοφθαλμίας πιέσεως.

ΑΝΤΕΔΕΙΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ : → αύξηση ενδοφθαλμίας πίεσης

                                             → αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης.

Επίσης το έκδοχο του φαρμάκου (sodium metabisufate) προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις σε ευαίσθητα άτομα.

Hydralazine

Το φάρμακο δρα απευθείας στα αρτηριόλια προκαλώντας αγγειοδιαστολή.

Θεωρείται σαν φάρμακο εκλογής για υπερτασικές κρίσεις που συνοδεύουν την κύηση.

Μετά ΙΜ ή IV χορήγηση υπάρχει «λανθάνων χρόνος» 5-15 που ακολουθείται από προοδευτική ή απότομη μείωση της Α/Π που μπορεί να διαρκέσει πάνω από 12 ώρες.

Το μέγιστο αποτέλεσμα σημειώνεται συνήθως μεταξύ 10΄-80΄, αν και η δράση του φαρμάκου στο αίμα είναι μόνον 3 ώρες, η διάρκεια δράσης στην Α/Π είναι περίπου 10 ώρες,

Η παρατεταμένη και «απρόβλεπτη» δράση του φαρμάκου επί της Α/Π, αποτελεί λόγο αποφυγής του φαρμάκου αυτού στη ρύθμιση της υπερτασικής κρίσης.

Παρενέργειες του φαρμάκου είναι :

1. 1. Παράταση της δράσης του όταν υφίσταται έστω και μικρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια.
2. 2. Υποτασικά επεισόδια.
3. 3. Κατακράτηση υγρών.
4. 4. Ταχυαναφυλαξία.
5. 5. Πρόκληση «φαρμακευτικού λύκου».

Συνήθως το φάρμακο χρησιμοποιείται σε «επικουρική χρήση» με άλλα φάρμακα προς αντιμετώπιση επειγουσών υπερτασικών καταστάσεων.

Nitroglycerin

Δυνατής ενέργειας φλεβοδιασταλτικό φάρμακο με ενέργεια σε μεγάλες δόσεις στον τόνο των αρτηριών.

Η φαρμακοκινητική του φαρμάκου είναι όμοια με εκείνη του Sodium nitroprusside.

Προκαλεί – Υπόταση – αντανακλαστική ταχυκαρδία που επιτείνεται από την ελάττωση του όγκου αίματος.

Το φάρμακο προκαλεί πτώση Α/Π μειώνοντας το προφορτίο και όγκο παλμών.

Έτσι, αντιρροπούμενη εγκεφαλική και νεφρική αιμάτωση επηρεάζεται αρνητικά από το φάρμακο.

Χορήγηση IV έχει αρχή δράσης 2΄- 5΄, διάρκεια δράσης 10’-20’ – αποβολή δια της ηπατικής κυκλοφορίας 1’-4’.

Η IV χορήγηση nitroglycerin δεν αποτελεί πρώτη γραμμή εκλογής για Α/Υ ενώ είναι κατώτερο του Sodium nitroprusside.

Επίσης, δεν χορηγείται μόνο του, χρησιμοποιούμενο συνήθως σαν «επικουρικό» για αντιμετώπιση υπέρτασης σε έδαφος στεφανιαίου συνδρόμου – οξέως πνευμονικού οιδήματος.

Συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι :

1. 1. Υπόταση
2. 2. Μεθαιμοσφαιριναιμία
3. 3. Αντανακλαστική ταχυκαρδία
4. 4. Ταχυαναφυλαξία
5. 5. Ιστική υποξαιμία.

Sodium Nitroprusside

Το φάρμακο μειώνει το προφορτίο και μεταφορτίο της καρδίας ενώ προκαλεί διάταση αρτηριακού και φλεβικού σκέλους.

Μειώνει την παροχή αίματος στον εγκέφαλο, αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση.

Έτσι, έχει σαφή αντέδεξη χορήγησης σε αρρώστους με υπερτασική εγκεφαλοπάθεια ή ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

Σε ασθενείς με στεφανιαίο σύνδρομο προκαλεί μείωση αιματικής ροής (τοπικά).

ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΤΙΣ ΠΡΩΤΕΣ ΩΡΕΣ ΤΟΥ ΟΞΕΩΣ ΕΜΦΡΑΚΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΣ.

Αρχή δράσης σε δευτερόλεπτα – Διάρκεια δράσης 1’-2’ χρόνος ημίσειας ζωής 3’-4’.

Λόγω των παραπάνω ιδιοτήτων η IV χορήγηση γίνεται με ελεγχόμενη ροή.

ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΙΝΑΙ ΦΩΤΟΕΥΑΙΣΘΗΤΟ.

Το μόριο του φαρμάκου περιέχει 44% Cyanide που μεταβολίζεται στο ήπαρ σε thiocyamate (λιγότερο τοξικό προϊόν) που αποβάλλεται από τους νεφρούς.

Ο μεταβολισμός του cyanide χρειάζεται άψογη λειτουργία ήπατος, νεφρών. Αν το cyanide (κυανιούχο) αθροιστεί συμμετέχει στην αναπνευστική λειτουργία των κυττάρων, προκαλώντας καρδιακή ανακοπή, εγκεφαλοπάθειες, σπασμούς και μη ανατάξιμες νευρολογικές βλάβες.

Η τοξικότητα των κυανιούχων δεν μπορεί να καθοριστεί να μετρηθεί με ακρίβεια ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ συνήθως συνοδεύει τη δηλητηρίαση από κυανιούχα.

Συγκέντρωση στα ερυθρά αιμοσφαίρια αίματος >40nmol/ml προκαλεί μεταβολικές διαταραχές επίπεδα >200nmol/l προκαλούν σοβαρά κλινικά συμπτώματα.

Επίπεδα >400nmol είναι θανατηφόρα.

Στοιχεία δείχνουν ότι έγχυση nitroprusside σε ρυθμό >4μg/Kgr/min σε χρονική διάρκεια 2-3 ώρων, μπορεί να οδηγήσει σε τοξικά επίπεδα κυανιούχων.

Συνήθης δόση 10μg/Kgr/min και πάνω προκαλεί άθροιση κυανιούχων.

Επίσης, το nitroprusside sodium προκαλεί κυτταροτοξικότητα με απελευθέρωση nitric oxide και παραγωγή hydroxyl-radical και peroxyntrite που προκαλούν οξείδωση λιπών.

Το sodium Nitroprusside με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζει κατά την χορήγησή του, δεν αποτελεί φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν άλλα φάρμακα κατά της υπέρτασης δεν είναι διαθέσιμα, με προηγούμενο έλεγχο της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος.

Η δοσολογία φαρμάκων αναφέρονται στον Πίνακα 1.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Πρώτος και άμεσος σκοπός σε μία υπερτασική κρίση είναι να μειώσουμε με ασφαλείς φαρμακευτικούς χειρισμούς την αρτηριακή πίεση.

Ο γιατρός θα κρίνει αν πρόκειται για άμεση ή επείγουσα κατάσταση Υ.Κ.

Ταχέως εφαρμοζόμενη θεραπεία αντιϋπερτασική δεν χρειάζεται να γίνεται σε αρρώστους που δεν εμφανίζουν βλάβες από τα «όργανα – στόχους» που θίγει η υπέρταση.

Βέβαια σε επείγουσες καταστάσεις, άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης απαιτείται ώστε να προλάβουμε την βλάβη των «οργάνων – στόχων» της Α/Υ.

Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες για τα εμφρακτά του εγκέφαλου ή ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες.

Η πείρα έχει δείξει ότι οι ασθενείς με επείγοντα συμβάματα Α/Π καλό θα είναι να νοσηλεύονται σε πρώτη φάση σε μονάδα εντατικής θεραπείας όπου η χορήγηση και παρακολούθηση είναι συστηματική.

Φάρμακα που προκαλούν άμεση και γρήγορη μείωση της Α/Π υπάρχουν όπως clevidipine, fenoldobam, nicardipine, labetalol, esmolol, sodium nitroprusside.

Νεότερα φάρμακα όπως clevidipine εμφανίζουν πλεονεκτήματα θεραπευτικής χρήσης έναντι των άλλων πιο παλιών φαρμάκων (Nifedipine, Nitroglycerin, Hydralazine).

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref.: - Post Med. Vol121-No1

-        Jan 2009

-        Clin. Pharm.

-        Tabers λεξ.