Κοκκίωμα είναι ο ιατρικός όρος που σημαίνει «σχηματισμό» «άθροισμα» μακροφάγων κυττάρων.

Τα ΚΚΑ προκαλούνται σαν απάντηση του ανοσολογικού συστήματος του ανθρώπου να «περικαχαρακώσει» να «απομονώσει» μικρόβια και συστατικά (μικρόβια, μύκητες, κερατίνη, ξένα σώματα, χειρουργικά ράμματα) τα οποία αδυνατεί να «εξοντώσει» άμεσα.

Κοκκιώματα λοιπόν είναι «ειδικού» τύπου απαντήσεις του οργανισμού προς διάφορα φλεγμονώδη και μη στοιχεία και οι νόσοι που προκαλούν τη γένεση κοκκιωμάτων ονομάζονται κοκκιωματώδεις νόσοι (π.χ. κοκκιωμάτωση του Wegener).

Πολλές φορές οι γιατροί χρησιμοποιούν τον όρο «κοκκίωμα» εννοώντας «μικρό οζίδιο».

Αυτό όμως προκαλεί γενικά σύγχυση σε γιατρούς και ασθενείς διότι ο όρος «μικρό οζίδιο» περιλαμβάνει από αβλαβή σπίλο μέχρι κακοήθη σχηματισμό.

Παραδείγματα καθημερινής χρήσης για επιβεβαίωση των παραπάνω είναι : α) κοκκίωμα των φωνητικών χορδών β) πυογενείς κοκκίωμα γ) κοκκίωμα από διασωλήνωση δ) πνευμονικό υαλοειδές κοκκίωμα.

ΟΛΑ ΑΥΤΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΑ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΚΡΙΒΗ ΟΡΙΣΜΟ ΑΛΛΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΟΥΣ ΙΣΤΟΥ.

Το ίδιο λάθος ορισμού χρησιμοποιούν και οι ακτινολόγοι γιατροί οι οποίοι χαρακτηρίζοντας ασβεστοποιημένα στοιχεία που εμφανίζονται στις ακτινογραφίες ή C.T. scan (κυρίως του θώρακα) «σαν κοκκιώματα».

ΤΑ ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ ΚΑΙ ΟΝΟΜΑΖΟΝΤΑΙ ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑΡΑ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΤΗΝ ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΘΕ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΟΣ. ΠΟΛΛΕΣ ΦΟΡΕΣ ΣΥΓΧΩΝΕΥΟΝΤΑΙ ΚΑΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝΤΑΙ ΤΑ ΠΟΛΥΠΥΡΗΝΑ ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΑ (Langerhaus giant cell). Πολλές φορές τα μακροφάγα κύτταρα των κοκκιωμάτων αναφέρονται σαν «ΕΠΙΘΗΛΟΕΙΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ» έχοντας ομοιότητες με τα κύτταρα επιθηλίου.

ΤΑ ΕΠΙΘΗΛΙΟΕΙΔΗ ΑΥΤΑ ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ ΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΑΠΟ ΤΑ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΑ ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ ΣΤΟ ΟΤΙ ΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΕΝΑ ΕΠΙΜΗΚΥΣΜΕΝΟ ΜΕΓΑΛΟ ΠΥΡΗΝΑ ΠΟΥ ΘΥΜΙΖΕΙ ΠΑΠΟΥΤΣΙ ή ΠΑΝΤΟΦΛΑ!!!

Επίσης το κυτταρόπλασμά τους εμφανίζει ροδόχροη όψη στη χρώση ηωσίνης.

Οι παραπάνω μορφολογικές αλλοιώσεις οφείλονται στην «ενεργοποίηση» του μαρκοφάγου από το υπεύθυνο για την λοίμωξη αντιγόνο.

Όλα τα κοκκιώματα ανεξάρτητα του αιτίου που προκαλεί τον σχηματισμό τους, περιέχουν και άλλα κύτταρα και υλικό, όπως λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα, πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, ινοβλάστες, κολλαγόνο (ινωτικά στοιχεία).

Πολλές φορές τα «κύτταρα αυτά» δείχνουν τα αίτια σχηματισμού των κοκκιωμάτων.

Έτσι κοκκιώματα που περιέχουν άφθονα ηωσινόφιλα μπορεί να έχουν σχηματιστεί από αλλεργική βρογχοπνευμονική νόσο ή κοκκιοδιομύκωση ή κοκκιώματα με άφθονα ουδετερόφιλα προέρχονται από βλαστομύκωση, κοκκιωμάτωση Wegener ή από νόσο εξ ονύχων γαλής.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΟΣ

Ιστολογικά το κοκκίωμα ορίζεται σαν οργανωμένη άθροιση άωρων μονοπύρηνων φαγοκυττάρων (μακροφάγα και επιθηλιοειδή κύτταρα) και νέκρωση ή διήθηση και από άλλα φλεγμονώδη λευκοκύτταρα.

Δηλαδή, το κοκκίωμα αποτελεί μία μη ειδικού τύπου φλεγμονώδη απάντηση η οποία ενεργοποιείται από διάφορους αντιγονικούς παράγοντες ή ακόμα και από ξένα υλικά σωματίδια.

Η ενεργοποίηση αυτή προκαλεί κινητοποίηση του κυτταρικού σκέλους της ανοσίας (Τ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα) και η παραγωγή και σχηματισμός του κοκκιώματος προκαλείται από σύνθετες διεργασίες και αλληλοεπιδράσεις των κυττοκινών που παράγονται από τα κύτταρα αυτά.

Τα αντιγονικά ερεθίσματα περιλαμβάνουν μεγάλη γκάμα λοιμωδών παραγόντων (μυκοβακτηρίδια - μύκητες - μέταλλα κ.α.).

Σαν παράδειγμα μπορεί να αναφερθεί το Βιρίλιο (Berillium) όπως και τα άγνωστα πιθανά περιβαλλοντικά αντιγόνα που ενοχοποιούνται στη σαρκοείδωση.

Σχηματισμός κοκκιωμάτων από ξένα σώματα δεν έχουν τέτοια ανοσολογική βάση.

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΟΣ

Το υπόστρωμα σχηματισμού το κοκκιώματος είναι κύτταρα/ουσίες οι οποίες παράγονται στον οργανισμό και προκαλούν μέσω του τύπου IV κυτταρικής ανοσίας αντίδραση υπερευαισθησίας.

Η σύνθετη αλληλοαντίδραση μεταξύ του «υπεύθυνου» για την παραγωγή του κοκκιώματος αντιγόνου που βρίσκεται στα μονοπυρηνικά φαγοκύτταρα και στα Τ λεμφοκύτταρα, η οποία προκαλείται από ποικιλία έκκρισης και κυκλοφορίας κυττοκινών, έχει σαν αποτέλεσμα την ενεργοποίηση και πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων στα μέρη παρουσίας και καθήλωσης του αντιγόνου.

Δηλαδή πιο αναλυτικά η «στρατολόγηση» των μακροφάγων εκτός της ενδαγγειακής κυκλοφορίας και προσέλκυση και καθήλωση στις θέσεις εναπόθεσης του αντιγόνου, η ωρίμανσή τους με αποτέλεσμα το σχηματισμό ώριμου κοκκιώματος προκαλείται από ενεργοποιημένα Τ βοηθητικά και την παραγωγή λεμφοκινών.

Τα «υπεύθυνα» λεμφοκύτταρα είναι κυρίως «T-helper» (Τ-βοηθητικά) κύτταρα.

Οι παραπάνω διεργασίες χαρακτηρίζουν τις αλλοιώσεις, οι οποίες εμφανίζονται στους πνεύμονες των ασθενών που πάσχουν από σαρκοείδωση και χαρακτηρίζονται σαν «μη κοκκιωματώδης διάμεση πνευμονίτιδα» ή «κυψελίδίτιδα».

Οι αλλοιώσεις αυτές έχουν καταδεχθεί σε ιστολογικές λήψεις από ανοιχτές βιοψίες όπως και βρογχοκυψελιδικές εκπτύσσεις.

Τα ανοσοσυμπλέγματα που προκύπτουν από την ένωση αντιγόνου - αντισώματος, εμφανίζουν διαλυτές ιδιότητες, εισέρχονται στην γενική κυκλοφορία και απομακρύνονται από αυτή προσλαμβανόμενα από τα φαγοκύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος.

Περίσσεια ανοσοσυμπλεγμάτων εναποτίθενται στους ιστούς όπου ενεργοποιούν τον «καταρράκτη» του συστήματος του συμπληρώματος με απελευθέρωση ουσιών (μορίων) τα οποία δρουν χημειοτακτικά στα μονοκύτταρα και μακροφάγα.

Η συνάθροιση όλων των κυττάρων στις θέσεις εναποθέσεις των άνοσων συμπλεγμάτων προκαλούν τον σχηματισμό του κοκκιώματος.

Πρέπει να τονιστεί η ενεργοποίηση των CD₄⁺ λεμφοκυτττάρων που μέσω TH₁ κυττοκινών (interferon-γ) προκαλεί κινητοποίηση των μακροφάγων.

Η ενεργοποιημένη αυτή αντίδραση διαρκεί και ενισχύεται και από άλλες κυττοκίνες ειδικά του παράγοντα νέκρωσης όγκου-α (Tumor necrosis factor-A) που παράγεται και από τα Τ κύτταρα αλλά και από τα μακροφάγα.

Τα επιθηλιοειδή επίσης κύτταρα παράγουν κυτοκίνες οι οποίες προκαλούν ίνωση όπως ο τροποποιητικός παράγοντας όγκου (Transforming growth facta-B, TGF-b) ο οποίος έχει την ικανότητα σύνθεσης ενεργού βιταμίνης D από αδρανείς πρόδρομες ουσίες.

Η ενεργή μορφή Βιτ. D προκαλεί ενεργοποίηση διαφοροποίησης μακροφάγων κυττάρων εντός του κοκκιώματος.

Τα νοσήματα τα οποία χαρακτηρίζονται από σχηματισμό κοκκιωμάτων στα διάφορα όργανα αποτελούν ετεροειδή ομάδα νοσημάτων με διαφορετικές αιτιολογίες, ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων και ιστολογικών ευρημάτων και επομένως ανταποκρίνονται σε διαφορετικές θεραπείες.

Οι Κ.Ν. κατατάσσονται ανάλογα με την αιτιολογική τους προέλευση σε φλεγμονώδεις Κ.Ν. και μη (βλ. πίνακα).

Και στις δύο κατηγορίες των κοκκιωματωδών νόσων ο σχηματισμός των κοκκιωμάτων αποτελεί την προσπάθεια του οργανισμού να απομακρύνει το συνολικό βλαπτικό (αντιγονικό) αίτιο.

Σε σπάνιες περιπτώσεις ο σχηματισμός των κοκκιωμάτων οφείλεται σε συγγενή ενζυμικά ελαττώματα τα οποία έχουν σαν αποτέλεσμα τη διαταραχή της λειτουργίας των φαγοκυττάρων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις Κ.Ν. ο μηχανισμός σχηματισμού των κοκκιωμάτων δεν είναι σαφής και γίνεται με την ενεργοποίηση δύο ξεχωριστών ανοσολογικών μηχανισμών (μονοπατιών).

Έτσι, στο σχηματισμό κοκκιωμάτων συμμετέχει ο ΤΥΠΟΣ IV ανοσολογικής αντίδρασης (αντίδραση της επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας) όπου λαμβάνουν μέρος τα Τ λεμφοκύτταρα τα οποία με την απελευθέρωση των λεμφοκινών προκαλούν ενεργοποίηση των μονοκυττάρων και μακροφάγων.

Κατά την ενδοκυτταρική φαγοκύττωση με την πρόσληψη των κυτταρικών καταλοίπων τα ενεργοποιηθέντα μακροφάγα σχηματίζουν τα επιθηλιοειδή κύτταρα και τα γιγαντοκύτταρα (κύρια συστατικά του κάθε κοκκιώματος).

Στο σχηματισμό του κοκκιώματος συμμετέχει επίσης και ο τύπος ΙΙΙ ανοσολογικής αντίδρασης (σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων). Τα προκύπτοντα άνοσα συμπλέγματα (ένωση αντιγόνου αντισώματος) προκαλούνται από σχετική περίσσεια αντιγόνου.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΝ

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ Tuberiulosis - Tbc

Τα κοκκιώματα της φυματίωσης εμφανίζουν «κεντρική νέκρωση» - «τυροειδοποίηση» αλλά η νόσος σχηματίζει και άθικτα κοκκιώματα.

Πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα με πυρήνες που εμφανίζουν διάταξη δίσκων «οπλής αλόγου» (γιγαντοκύτταρα Langhaus), εμφανίζονται στα κοκκιώματα της Tbc αλλά δεν χαρακτηρίζουν την Tbc.

Τελική διάγνωση Tbc γίνεται με ανεύρεση από καλλιέργειες του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης.

ΛΕΠΡΑ

Στη λέπρα τα κοκκιώματα που προκαλεί η νόσος βρίσκονται στο δέρμα κα στα νεύρα.

ΣΧΙΣΤΟΣΩΜΙΑΣΗ

Τα παράσιτα δια μέσου της πυλαίας σχηματίζουν κοκκιώματα στο ήπαρ του ασθενούς.

ΙΣΤΟΠΛΑΣΜΩΣΗ

Κοκκιώματα χαρακτηρίζουν τη νόσο και παρατηρούνται σε πολλές μορφές της νόσου (οξεία μορφή, ιστόπλασμα, χρόνια μορφή).

Το μικρόβιο Histoplasma μερικές φορές βρίσκεται μέσα στα κοκκιώματα με βιοψία ή καλλιέργειες.

ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ

Όταν η νόσος προσβάλλει άτομα με ενεργό ανοσολογικό σύστημα προκαλείται σχηματισμός κοκκιωμάτων.

Τα σχηματιζόμενα κοκκιώματα νεκροποιούνται ή όχι. Με κατάλληλες τεχνικές είναι δυνατή η ανίχνευση του μικροβίου μέσα στα κοκκιώματα.

ΝΟΣΟΣ ΕΞ ΟΝΥΧΩΝ ΓΑΛΗΣ

Προκαλείται από τον μικροοργανισμό Bactonella Henselae, που έχει μολύνει γάτα η οποία μεταδίδει την νόσο γρατζουνίζοντας (με τα νύχια της) τον άνθρωπο.

Τα κοκκιώματα που σχηματίζει η νόσος δημιουργούνται στους «επιχώριους» λεμφαδένες της περιοχής που μολύνεται με χαρακτηριστική διαπύηση (περιέχοντα πύου με μεγάλο αριθμό ουδετερόφιλων κυττάρων).

Το υπεύθυνο μικρόβιο μπορεί να βρεθεί στα κοκκιώματα με κατάλληλες τεχνικές.

Συμπτώματα : λεμφαδενοπάθεια > 3 εβδομάδες, πυρετός, κακουχία, ενώ οζώδες ερύθημα - θρομβοπενική πορφύρα - οστεολυτικές αλλοιώσεις σπάνια συνοδεύουν τη νόσο.

ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Νόσος αγνώστου αιτίου που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κοκκιωμάτων τα οποία δεν «τυροειδοποιούνται» δεν εμφανίζουν κεντρική νέκρωση. Τα κοκκιώματα αυτά εντοπίζονται σε πολλά όργανα και ιστούς του σώματος (περισσότερο συχνή εντόπιση στους πνεύμονες και θωρακικό κλωβό, αλλά και στο σπλήνα, ήπαρ, επιδερμίδα, οφθαλμούς).

Χαρακτηριστικό των κοκκιωμάτων της σαρκοείδωσης είναι ότι ποτέ δεν εμφανίζουν κεντρική νέκρωση και περιβάλλονται από ινώδη ιστό.

Πολλές φορές τα κοκκιώματα περιέχουν χαρακτηριστικούς «αστεροειδείς σχηματισμούς» ή πεταλοειδούς μορφής στοιχεία (Schaumann σωμάτια).

Τα κοκκιώματα της σαρκοείδωσης μπορεί να διαλυθούν αυτόματα χωρίς επακόλουθα.

Βέβαια η διεργασία αυτή στους πνεύμονες προκαλεί τη γένεση πνευμονικής ίνωσης η οποία εξελισσόμενη και προξενεί διαταραχές αναπνοής, διαταραχές καρδιακού ρυθμού, δύσπνοια.

ΝΟΣΟΣ GROHN'S

Ανήκει στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. Νόσος άγνωστης αιτίας. Ο σχηματισμός κοκκιωμάτων στο έντερο, χαρακτηρίζει τη νόσο.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ

Τα κοκκιώματα σχηματίζονται από συστατικά τροφής ή κατάλοιπα κατάποσης τα οποία εισροφώνται στο πνευμονικό παρέγχυμα.

Άτομα με προβλήματα κατάποσης από παθήσεις οισοφάγου, στομάχου, νευρολογικών παθήσεων, ή λήψης φαρμάκων τα οποία επηρεάζουν τη φυσιολογική λειτουργία των νεύρων της κατάποσης, μπορεί να εμφανίσουν τέτοιου τύπου πνευμονία και σχηματισμό κοκκιωμάτων.

Τα κοκκιώματα που προκαλούνται εδράζονται περιφερικά στα βρογχιόλια και συνυπάρχουν με πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (Ρ.Α.)

Κοκκιώματα που συνοδεύονται από νέκρωση παρατηρούνται στην Ρευματοειδή Αρθρίτιδα στις αρθρώσεις και στον πνευμονικό ιστό των ασθενών με Ρ.Α.

ΠΥΟΓΕΝΕΣ ΚΟΚΚΙΩΜΑ

Το ΠΥΟΓΕΝΕΣ ΚΟΚΚΙΩΜΑ (Π.Κ.) δεν είναι ένα αληθές κοκκίωμα. Πρόκειται για αιμαγγείωμα των τριχοειδών αγγείων με λοβώδη διαμόρφωση και τάση εύκολης αιμορραγίας. Το Π.Κ. αναφέρεται εδώ λόγω ονομασίας.

Επίσης, ο ορισμός «πυογενές» είναι επίσης αδόκιμος γιατί προκαλείται από τραυματισμό και όχι από φλεγμονή.

Το κοκκίωμα αυτό περιγράφηκε το έτος 1897 από τους Γάλλους χειρουργούς Poncet και Dor, οι οποίοι ονόμασαν αυτό botryomycosis hominis.

Άλλες ονομασίες του κοκκιώματος αυτού είναι «εξανθηματικό αιμαγγείωμα», «τύπου κοκκιώματος αιμαγγείωμα», «κοκκίωμα κύησης», «όγκος κύησης».

Εμφανίζεται κυρίως στη στοματική κοιλότητα και προκαλείται από υπέρμετρο αύξηση των ιστών που οφείλεται σε ερεθισμούς, φυσικά τραύματα, ορμονικούς παράγοντες.

Προσβάλλει επίσης το δέρμα, το ρινικό διάφραγμα, μηρούς.

Το μέγεθός του κυμαίνεται από χιλιοστά έως εκατοστά, είναι επώδυνο με γρήγορη ανάπτυξη.

Εμφανίζεται στα παιδιά και νεαρούς έφηβους, στις έγκυες γυναίκες το 1^ο τρίμηνο της κύησης.

Πτωχή στοματική υγιεινή ή τραυματισμός αποτελούν προδιαθετικούς παράγοντες για την ανάπτυξη του πυογενούς κοκκιώματος (Π.Κ.).

Το Π.Κ. εμφανίζεται στα ούλα (75%) και στην άνω και κάτω γνάθο και σπάνια στον επιπεφυκότα, κερατοειδή χιτώνα ματιού.

Εξέλιξη Π.Κ. είναι καλοήθης, πολλές φορές επουλώνεται χωρίς θεραπεία.

 

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ