ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ (ΠΜΘ)

 

Πνευμοθώρακας (ΠΜΘ) : Σημαίνει παρουσία αέρος στον υπεζωκότα, η οποία μπορεί να προκαλέσει μερική ή ολική σύμπτωση, μη έκπτυξη των πνευμόνων.

Ο ΠΜΘ ξεχωρίζει είτε σαν αυτόματος (χωρίς αίτιο) είτε δευτεροπαθής που προκαλείται από παθήσεις των πνευμόνων.

Φυσιολογικά η πίεση στον υπεζωκυτικό χώρο είναι αρνητική.

Στην περίπτωση του ΠΜΘ, αέρας από το περιβάλλον εισέρχεται στην κοιλότητα του υπεζωκότα ή στους πνεύμονες μέσω του μεσοθωρακίου από ρήξη, τραυματισμό πλευρών, κάταγμα πλευρών.

Αυτό, θα έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της πίεσης στην κοιλότητα του υπεζωκότα και έτσι η επιφάνεια των πνευμόνων ελαττώνεται και συμπίπτει.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ή ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΠΜΘ (ΑΠΝΘ)

Χωρίς δηλαδή αίτια παθολογικά πνευμοθώρακας. Ο ΑΠΝΘ εμφανίζεται σε νεαρά άτομα, υψηλού αναστήματος, στην εφηβική ηλικία τους.

Προκαλείται από αυτόματη ρήξη φυσαλλίδας ή κύστης που βρίσκεται στον υπεζωκότα και προκαλείται από το κάπνισμα ή είναι συγγενής (εκ γενετής).

Η ρήξη συνήθως γίνεται χωρίς να υφίσταται εργώδης προσπάθεια αλλά πολλές φορές συμβαίνει σε φυσικές δραστηριότητες (άσκηση – τρέξιμο – γυμναστική) αλλά ακόμη και σε απότομες κινήσεις σώματος.

Ο ΑΠΝΘ προκαλείται επίσης κατά τις καταδύσεις ή ορειβασίες ή μακροχρόνια αεροπορικά ταξίδια (όπου προκαλούνται μεταβολές ατμοσφαιρικής πιέσεως).

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ

Συμβαίνει σε ασθενείς, που πάσχουν από πνευμονικά νοσήματα.

Προκαλείται από ρήξη φυσαλλίδας ή κύστης, σε άτομα που πάσχουν συνήθως από ΧΑΠ (Χρόνιες Αποφρακτικές Πνευμονοπάθειες) (βλ. πίνακα 1).

Ο τύπος αυτός του πνευμοθώρακα, είναι περισσότερο σοβαρός από τον πρωτοπαθή αυτόματα ΠΜΘ, διότι συμβαίνει σε μεγάλης ηλικίας άτομα στα οποία συνυπάρχουν πνευμονικά και καρδιοαγγειακά νοσήματα.

Ο πνευμοθώρακας, ο οποίος εμφανίζεται και συνοδεύει την έμμηνο ρύση, είναι μία σπάνια μορφή αυτόματου πνευμοθώρακα που εμφανίζεται κατά τις πρώτες 48 ώρες της εμμηνορυσίας, στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και μερικές φορές και μετά την εμμηνόπαυση, στις γυναίκες που λαμβάνουν οιστρογόνα.

Σαν αίτιο, θεωρείται η ενδοθωρακική ενδομητρίωση, πιθανός από μετανάστευση περιοτοναϊκού ενδομητρίου ιστού, μέσω ελαττωματικού διαφράγματος ή δι’ εμβολισμού μέσω φλεβών της πυέλου.

ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥΣ

Συνηθισμένη επιπλοκή σε τραυματισμούς θώρακος από αμβλύ και διατιτραίνον όργανο (αυτοκινητικά δυστυχήματα – εργατικά ατυχήματα – αθλητικές κακώσεις).

ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ ΥΠΟ ΤΑΣΗ (Π.Υ.Τ.)

Στην περίπτωση αυτή ο αέρας εισέρχεται στον υπεζωκότα και αυξάνεται σταδιακά και σταθερά κατά τον αναπνευστικό κύκλο (εισπνοή – εκπνοή) διότι δεν υπάρχει διαφυγή αυτού. Η βλάβη των πνευμόνων λειτουργεί σαν βαλβίδα μονής κατεύθυνσης.

Αποτέλεσμα, είναι η αυξανόμενη πίεση να προκαλεί σύμπτωση (collapse) του πνεύμονα, μετακίνηση του μεσοθωρακίου, αναστολή της επαναφοράς αίματος προς την καρδιά μέσω του φλεβικού συστήματος.

Αν δεν αντιμετωπιστεί η κατάσταση αυτή, τότε, η κωλυόμενη φλεβική επαναφορά προκαλεί υπόταση, αναπνευστική και καρδιακή (arrest) ανακοπή εντός λεπτών.

Η Π.Υ.Τ. μπορεί να γίνει σε άτομα που δέχονται θετική μηχανική υποστήριξη αναπνοής, στις μονάδες εντατικής θεραπείας και σε άτομα που έχουν τραυματικό πνευμοθώρακα, όπου η μορφή του τραυματισμού δρα σαν βαλβίδα που επιτρέπει μονοδρομικά την είσοδο αέρα στον υπεζωκότα κατά την εισπνοή.

ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ

Προκαλείται από ιατρικούς χειρισμούς (διαθωρακική παρακέντηση – θωρακοκέντηση – τοποθέτηση φλεβικού καθετήρα σε μεγάλη φλέβα – καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΕΙΑ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Ο πνευμοθώρακας που δεν προκαλείται από τραυματισμό πολλές φορές δεν εμφανίζει συμπτώματα.

Συμπτώματα : δύσπνοια – πλευριτικός πόνος – αγωνιώδες προσωπείο.

Η δύσπνοια μπορεί να είναι αιφνίδια ή σταδιακά επιδεινούμενη (εξαρτάται από το αίτιο και μέγεθος του πνευμοθώρακα). Ο πόνος είναι αρκετά οξύς και μπορεί να «μιμείται» ισχαιμία στεφανιαίων αγγείων – μυοσκελετικούς πόνους (που μπορεί να προβάλλεται στον ώμο) ή ακόμα και ενδοκοιλιακή πάθηση (όταν ο πόνος ακτινοβολεί στην κοιλία).

Φυσικά σημεία : απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος – υπερηχητικότητα κατά την περιοχή ΠΝΘ. Αν το ΠΝΘ είναι μεγάλη προκαλείται απώθηση της τραχείας στο αντίθετο κύτος του θώρακα.

Διάγνωση : Ra  ΘΩΡΑΚΟΣ ΣΕ ΟΡΘΙΑ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΘΕΣΗ. Ανεύρεση αέρος και έλλειψη των ακτινολογικών στοιχείων των πνευμόνων – μετατόπιση τραχείας μεσοθωρακίου, είναι τα κυριότερα στοιχεία που χαρακτηρίζουν τον ΠΝΘ.

Το μέγεθος του ΠΝΘ χαρακτηρίζεται από την αναλογία του ΠΝΘ στο άδειο ημιθωράκιο.

Έτσι, όταν το εύρος του ημιθωρακίου είναι 10cm και το εύρος του πνεύμονα είναι 5cm η αναλογία είναι 53/103=0.125. Έτσι, το μέγεθος του ΠΝΘ είναι 1 – 0,125 = 87,5%.

Εάν βέβαια, υπάρχουν συμφύσεις στο θωρακικό κλωβό (μεταξύ πνευμόνων και θωρακικού τοιχώματος) ο πνεύμονας δεν συμπίπτει (δεν κολλαψαρέται).

Κατά τρόπο συμμετρικό και η εμφάνιση του ΠΝΘ, είναι άτυπη ή περιορίζεται λόγω προηγούμενων συμφύσεων. Έτσι ο παραπάνω μαθηματικός υπολογισμός δεν ισχύει (δεν είναι πραγματικός!!!).

Μικρού μεγέθους ΠΝΘ διαφεύγουν στην X-Ray.

Καταστάσεις που «μιμούνται» ΠΝΘ ακτινολογικά είναι :

  • Ø Εμφυσηματώδεις φυσαλίδες.
  • Ø Πτυχές δέρματος.
  • Ø Επιπροβολή του στομάχου ή εντέρου στα πνευμονικά πεδία.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χορήγηση Ο2 ακόμα και επί υποψίας ΠΝΘ.

Το Ο2 προάγει την επαναρρόφηση του αέρα από τον υπεζωκότα.

Η θεραπεία εξαρτάται από το τύπο, μέγεθος, υποκείμενη νόσο που προκάλεσε τον Π.Ν.Θ.

Ο πρωτοπαθής αυτόματος Π.Ν.Θ. < 20% δεν προκαλεί αναπνευστικά ή καρδιακά συμπτώματα και τίθεται υπό παρατήρηση και παρακολούθηση με έλεγχο X-ray στις 6 και 48 ώρες.

Μεγαλύτερης έκτασης ή με συμπτώματα αυτόματος ΠΝΘ αντιμετωπίζεται χειρουργικά [τοποθέτηση μικρής διαμέτρου σωλήνα ή pigtail καθετήρα στο θώρακα κατά το 2ο μεσοπλεύριο διάστημα και κατά την μεσοκλειδική γραμμή και καθήλωση αυτού του καθετήρα με σύριγγα και 3 οδών με πλαστικό κάλυμα].

Ικανοποιητικά αναπτύσσεται ο πνεύμονας όταν αφαιρεθούν συνήθως 4L αέρα από τον υπεζωκότα.

Ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμονοθώρακας αντιμετωπίζεται με είσοδο σωλήνα στο θωρακικό τοίχωμα και τοποθέτηση κάτωθεν της επιφάνειας του νερού που περιέχεται σε μεγάλο δοχείο.

ΤΑ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΑΚΟΨΟΥΝ ΑΜΕΣΑ ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ!!!

Ο δευτεροπαθής τραυματικός ΠΝΘ αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

Ο υπό τάση ΠΝΘ πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με Παρακέντηση, με ευρεία βελόνα (14-16) με προσθήκη καθετήρα κατά το 2ο μεσοπλεύριο διάστημα κατά την μεσοκλειδική γραμμή.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΝΘ

  • Ø Διαφυγή αέρα.
  • Ø Αποτυχία του πνεύμονα να επανέλθει στο φυσιολογικό.
  • Ø Κατά την επαναφορά και επανέκταση του πνεύμονα εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος.

Διαφυγή αέρα γίνεται παρειακά από τον θεραπευτικό σωλήνα που έχει τοποθετηθεί στον πεύμονα.

Η διαφυγή αέρα εμφανίζεται συχνότερα στον δευτεροπαθή ΠΝΘ, παρά στον πρωτοπαθή αυτόματο ΠΝΘ.

Πλήρης αποκατάσταση γίνεται εντός 7 ημερών.

Η μη έκπτυξη του πνεύμονα μπορεί να οφείλεται :

α) Στην κακή τοποθέτηση καθετήρα – σωλήνα.

β) Μπορεί να οφείλεται σε ενδοβρογχική απόφραξη.

γ)  Σε συνεχή (διαφυγή) απώλεια αέρα.

Αν ο πνεύμονας δεν επανέλθει και δεν εκπτυχθεί σε 7 ημέρες, τότε χειρουργείται (θωρακοτομή).

Το πνευμονικό οίδημα προκαλείται από πολύ γρήγορη επανέκτυξη του πάσχοντος πνεύμονος (όταν συνδέεται ο καθετήρας του θώρακος με αρνητική πίεση και έχει υποστεί ο πνεύμονας collapses για 48 ώρες).

Θεραπεία : Χορήγηση Ο2 – διουρητικά – καρδιοαναπνευστική υποστήριξη.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ

Ref :  - Merck Man 18th ed.

            - Cur. Med. Treat. 2011

 

ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ

ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑ (ΠΝΘ)

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΝΘ

Φυσαλλίδες στον υπεζωκότα από το κάπνισμα

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΝΘ

Κοινά αίτια

Ø  Άσθμα.

Ø  Χρόνια Αποφρακτικά Νοσήματα Πνευμόνων (Χ.Α.Π.).

Ø  Κυστική ίνωση.

Ø  Νεκρωτική Πνευμονία.

Ø  Λοίμωξη από Pneumocystic Jiroveci (προηγούμενο όνομα P. Carinii).

Ø  Φυματίωση

Σπάνια αίτια ΠΝΘ

Πνευμονικά αίτια

Ø  Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση.

Ø  Κοκκιωμάτωση Langerhan’s (ηωσινοφιλικό κοκκίωμα – * πνευμονική κοκκιωμάτωση x – Ιστιοκύττωση x).

Ø  Καρκίνος πνευμόνων.

Ø  Λεμφαγγειολειωμάτωση.

Ø  Σαρκοείδωση.

Ø  Νόσοι κολλαγόνου συνδετικού ιστού.

Ø  Αγκυλοποιητίκη σπονδύλωση.

Ø  Σύνδρομο Ehlers – Darlos.

Ø  Σύνδρομο Marfan.

Ø  Πολυμυοσίτιδα, Δερματομυοσίτιδα.

Ø  Ρευματοειδής Αρθρίτιδα.

Ø  Σάρκωμα.

Ø  Σκληρόδερμα.

Αλλα αίτια ΠΝΘ

Ø  Ενδομητρίωση θώρακος.

Ø  Οζώδη σκλήρυνση. **

** Κληρονομική νόσος κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα κατά την οποία όγκοι (συνήθως αμαρτώματα) προσβάλλουν πολλά όργανα και συστήματα (καρδιά, μάτια – πνεύμονες – δέρμα).

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ Laugerlans (Π.Κ.L.)

(Hωσινοφιλικό κοκκίωμα – Πνευμονική Κοκκιωμάτωση x – Ιστιοκύττωση x)

Η ΠΚL (ιστιοκύττωση) προκαλείται από μονοκλωνικό πολλαπλασιασμό των κυττάρων Laugerlan’s CD1α – θετικά Laugerhan’s κύτταρο (τύπος ιστιοκυττάρων), στο διάμεσο ιστό πευμόνων και στους αεροφόρους οδούς.

Αιτιολογία είναι άγνωστη αλλά φαίνεται ότι το κάπνισμα παίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία της νόσου.

Συμπτώματα : δύσπνοια – βήχας – κόπωση με ή χωρίς πλευρικό πόνο.

* Διάγνωση : Από την απεικόνιση των πνευμόνων – από το ιστορικό – από την βρογχοκυψελιδική έκπλυση (lavage) και Βιοψία.

Θεραπεία : Διακοπή καπνίσματος – χορηγούνται κορτικοστεροειδή με αμφίβολα αποτελέσματα.

Συζητείται η μεταμόσχευση πνευμόνων.

Η πρόγνωση θεωρείται γενικά καλή, αλλά υφίσταται κίνδυνος εξαλαγγής και ανάπτυξη κακοήθειας.

Γενικά η Π.Κ.L. είναι μία των πολλών εκδηλώσεων της ιστιοκύττωσης Laugerhan’s. Παλιές περιγραφές και ονοματολογίες : Ηωσινοφιλικό κοκκίωμα – Νόσος Hand-Shüller-Christian, Leterer – Siwe νόσος οι οποίες έχουν καταργηθεί και έχουν μόνον ιστορικό χαρακτήρα.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ