• Αρχική

Κώμα

Γίνεται ανασκόπηση του κόμματος, που αποτελεί σύμπτωμα πρωτεύον ή δευτερεύον πολλών ειδικοτήτων της Ιατρικής. Αναλύονται τα αίτια του κώματος και η θεραπευτική αντιμέτωπισή του, με ειδική μνεία στο κώμα που προκαλεί ο σακχαρώδης διαβήτης (διαβητική οξέωση - υπερωσμωτικό μη κετονικό κώμα – Υπογλυκαιμικό κώμα)

ΚΩΜΑ

Με τη λέξη κώμα εννούμε κατάργηση όλων των λειτουργιών του οργανισμού πλην της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Μια λαϊκή ρήση ανέφερε σαν κώμα σαν «τη χώρα του σκότους και τη σκιά του θανάτου». Το κώμα δεν είναι επαρκής διάγνωση, αλλά αποτελεί ένα σύμπτωμα που χαρακτηρίζει πληθώρα παθολογικών νοσημάτων.

Οι κυριώτερες αιτίες κώματος αναφέρονται στον πίνακα Ι και περιλαμβάνουν:

1.Διάφορα αίτια (μεταβολικά – λοιμώδη)

Μεγάλη συμμετοχή αλκοόλης και φαρμάκων στην κατηγορία αυτή

2.Στελέχους βλάβες

Έμφρακτα και αιμορραγίες είναι τα πιο συχνά που προσβάλλουν το δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφάλου

3.Αιματώματα, όγκοι, νεοπλασίες που πιέζουν το δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφάλου.

Ο εγκεφαλικός θάνατος (Ε.Θ.) χαρακτηρίζεται από την πλήρη παύση της εγκεφαλικής άρδευσης και δημιουργία εμφράκτων του εγκεφάλου τη χρονική στιγμή όπου η λειτουργία της αναπνοής διατηρείται τεχνητά και η καρδιά συνεχίζει τη λειτουργία της. Κλινικά κριτήρια Ε.Θ. α) Βαθύ κώμα σημαίνει εκτεταμένη καταστροφή του φλοιού β) Βλάβη στελέχους χαρακτηρίζεται από την απουσία αντανακλαστικών κόρων γ) Βλάβη προμήκους, πλήρη άπνοια. Στον Ε.Θ. ο ρυθμός του σφυγμού είναι αμετάβλητος και δεν επηρεάζεται από την χορήγηση ατροπίνης (εκδήλωση που χαρακτηρίζει τον άποιο διαβήτη). Τα τενόντια ανακλαστικά δεν επηρεάζονται απαραίτητα στον Ε.Θ. γιατί η λειτουργία της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.) δεν θίγεται.
Αίτια που προκαλούν κώμα
Αναλογία (%)
Τοξικά μεταβολικά αίτια 50 - 65
Τοξικά (φάρμακα – δηλητήρια) 25 – 50
Υποξία – ανοξία 3 - 5
Λοιμώξεις (μηνιγγίτις, εγκεφαλίτις) 3 - 5
Υπογλυκαιμία 3 - 5
Ηπατικό κώμα
3 - 5
Υπαραχνοειδής αιμορραγία 2 - 4
Υπερωσμωτικότητα < 3
Υπονατριαιμία < 3

Άλλα ενδοκρινολογικά νοσήματα

(Addison ανεπάρκεια υπόφυσης, μυξοίδημα)

< 3
Υπερασβαεστιαιμία
< 1
Ουραιμία
< 3
Σπασμοί
< 3
Διαταραχές της θερμοκρασίας σώματος < 1
Υπερκαπνία < 1
Οργανικά αίτια
35 – 50
Υπεργεφυρικά 25 – 30
Αιμορραγία
Ενδοεγκεφαλική 8 – 10
Υποσκληρίδια 3 – 5
Επισκληρίδια < 1
Υποφυσιακή καταπληξία < 1
Τραύμα (εσωτερικό ή μώλωπας) < 3
Έμφρακτα (μαζικά) < 3
Λοιμώξεις (απόστημα) < 3
Όγκος
Πρωτοπαθής < 1

Μεταστατικός

Υπογεφυρικά

< 3
Έμφρακτα
Γέφυρας ή νωτιαίου μυελού 10 -15
Παρεγκεφαλίτιδας 8 – 10
Επί ή Υποσκληριδίου < 3
Αιμορραγία < 1
Γέφυρας ή νωτιαίου μυελού 2 – 4
Παρεγκεφαλίδας < 3
Όγκος < 1
Απόστημα < 1
Απομυελίνωση < 1
Βασική ημικρανία < 1

Γενικά η εκτίμηση του κωματώδους αρρώστους εμφανίζει πολλές δυσκολίες. Ο άρρωστος βρίσκεται σε κωματώδη κατάσταση χωρίς συνείδηση, έτσι πληροφορίες από συγγενείς, γνωστούς, αυτόπτες μάρτυρες για τραυματισμό, χρήση διαφόρων εξαρτηματικών ουσιών, φαρμάκων, προϋπαρχόντων μεταβολικών νοσημάτων (Σ.Δ. – παθήσεις θυρεοειδούς), HIV, ψυχιατρικές νόσοι, προηγηθείσες κεφαλαλγίες είναι απολύτως χρήσιμες για διαφοροδιάγνωση του κώματος. Έτσι:

  • η αιφνίδια έναρξη του κώματος οδηγεί τη διαγνωστική σκέψη σε υπερδοσολογία φαρμάκων, τραύμα, αιμορραγία οπισθίου βόθρου.
  • η προϊούσα εξέλιξη συμβαδίζει περισσότερο με τοξικές – μεταβολικές διαταραχές, λοιμώξεις, εγκεφαλικό όγκο, χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα.
ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

1Ιστορικό κεφαλαλγιών, τραύμα κεφαλής (έστω και ασήμαντο), οφθαλμολογικές διαταραχές ενισχύουν την υπερσκινίδιο εντόπιση. Επίσης ασυμμετρία κινητικών, αισθητικών διαταραχών ενισχύουν την παραπάνω διάγνωση.

2Ιστορικό διπλωπίας, αταξίας, εμέτων, ιλίγγων ή ινιακής κεφαλαλγίας ενισχύουν τη διάγνωση βλάβης οπισθίου βόθρου.

3Προηγούμενο ιστορικό συγχυτικών φαινομένων, παραληρήματος με ή χωρίς υπνηλία που ταχέως εξελίσσεται σε κώμα, συμβαδίζουν με λοίμωξη ή μεταβολικά αίτια.

4Ιστορικό κατανάλωσης αλκοόλ, επιληψίας, κατάθλιψης ή προϋπάρχον ιστορικό νεφρικής, ηπατικής, ενδοκρινικής νόσου επιβοηθούν τη διάγνωση.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΡΡΩΣΤΟΥ

Περιλαμβάνει εκτίμηση της συνείδησης του αρρώστου από το πρόκωμα μέχρι ληθαργικής κατάστασης. Η κλίμακα Γλασκώβης είναι από το 3 μέχρι το 15 όπου χαρακτηρίζει τον πλήρους συνείδησης άρρωστο. Έτσι 4 βαθμοί χαρακτηρίζουν το αυτόματο άνοιγμα των οφθαλμών. 2: απάντηση σε πόνο, ομιλία χωρίς συνέπεια 3: απάντηση σε ομιλία, συνομιλία αδύναμη 1: καμιά απάντηση – αντίδραση 6: κινητικά αντανακλαστικά με αντοχή 5: απάντηση σε κάθε ερέθισμα Η χρήση αυτής της κλίμακας μας βοηθάει πολύ περισσότερο από το να χρησιμοποιούμε τους όρους «συγχυτικός» ή «ληθαργικός» άρρωστος. Η κλίμακα του Maryland είναι μια νέα κλίμακα που χρησιμοποιεί αλλά κριτήρια κυρίως από τους οφθαλμούς και με πιο ευκρινείς μη υποκειμενικές παρατηρήσεις.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΩΜΑΤΟΣ

Ο προσδιορισμός της αιτίας ή των αιτιών που προκαλούν το κώμα τις περισσότερες φορές δεν είναι εφικτός δηλαδή η ακριβής διάγνωση και ειδική θεραπεία μπορεί να καθυστέρησαν. Έτσι η εκτέλεση ορισμένων θεραπευτικών και εργαστηριακών εξετάσεων – χειρισμών είναι απαραίτητη.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

 

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ
Γλυκόζη αίματος     →    Υπογλυκαιμία – Υπεροσμωτικό κώμα
Na+ → Ωσμωτικές ανωμαλίες
Ca++ → Υπερ – Υπερασβεσταιμία
Ουρία → Ουραιμία
Αρτηριακό pH, PCO2, PO2 → Οξέωση, αλκάλωση, Υποξία
Οσφυονωτιαία παρακέντηση → Λοίμωξη, Αιμορραγία, Ca μηνίγγων
ΜΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ
Ηπατικός κύκλος → Ηπατικό κώμα
Επίπεδο ορισμένων φαρμάκων → Υπέρβαση δόσης
Καλλιέργεια αίματος – Καλλιέργεια Ε.Ν.Υ. → Σήψη, Εγκεφαλίτις, Μηνιγγίτις
Πλήρης έλεγχος ηλεκτρολυτών & Mg++ → Απορρύθμιση ηλεκτρολυτών
Πλήρης αιμορραγικός έλεγχος Η.Ε.Γ. → Ενδαγγειακή πήξη, Σπασμοί – Εγκε-
φαλίτιδα από ιό Grentzfedft Jacob dis.

Σ το Η.Ε.Γ. εμφανίζονται «υψηλών δυναμικών» κύματα (delta) στις μετωπιαίες περιοχές του εγκεφάλου και είναι τυπικά μεταβολικού κώματος. Τα «Beta – B – κύματα» χαρακτηρίζουν την ηπατική ανεπάρκεια και την υπερδοσολογία υπνωτικών φαρμάκων. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα ΕΜΦΡΑΚΤΑ ΜΕΣΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ δεν προκαλούν οξέως ΚΩΜΑ.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΩΜΑΤΟΣ

1.ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Διασωλήνωση αφού προηγουμένως δοθεί 1 mg ατροπίνης IV για να προφυλαχθεί ο ασθενής από υποξαιμική καρδιακή ανακοπή από ερεθισμό Χ. Πριν τη διασωλήνωση πρέπει να αποκλειστεί κάταγμα αυχένος. Ακρόαση των πνευμόνων είναι απαραίτητη μετά την τοποθέτηση του σωλήνος για να εξακριβωθεί η λειτουργία των κατώτερων πνευμονικών πεδίων.

2.ΕΞΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Έλεγχος ζωτικών σημείων (Καρδιοαναπνευστικό – Α.Π. – Σφύξεις) Μέτρηση κεντρικής πιέσεως. Διατήρηση Α/Π: 80-90 mmHg.

3.ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Μετά την αιμοληψία για εξετάσεις, αν υπάρχει ένδειξη υπογλυκαιμίας, χορήγηση σακχάρου IV (1 – 2 amp ή 25 gr γλυκόζης ή 50% D/W). Χορήγηση θειαμίνης για τυχόν ύπαρξη εγκεφαλοπάθειας Wernicke (έλλειψη ενζύμου + Θειαμίνης) επιβάλλεται σε αδιάγνωστο κώμα. Η χορήγηση Θειαμίνης πρέπει να γίνεται πριν χορηγηθεί γλυκόζη και τούτο γιατί υπεργλυκαιμία προάγει την ανοξαιμική εγκεφαλοπάθεια.

4.Αντιμετώπιση σπασμών (Διαζεπάμη – Φαινυτοΐνη).

5.Αποκατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας – ωσμωτικότητας

6.Αντιμετώπιση λοίμωξης.

7.Αντιμετώπιση υπερ – υποθερμίας

8.Χορήγηση κατάλληλων αντιδότων

π.χ. Ναλοξόνη x Οπιοειδή Φλουμαζενίλη x Βενζοδιαζεπίνες – (anexate) Νιτρώδες αμύλιο x Κυανιούχα Νιτρώδες Na Ατροπίνη x Χολινεργικά φάρμακα Η κλινική εξέταση και επισκόπηση του αρρώστου έχει τεράστιο ρόλο στη διερεύνηση του κώματος. Έτσι, Τραύματα στο σώμα του αρρώστου Στίγματα ηπατικής νόσου (πληκτροδακτυλία, ηπατικές παλάμες, αραχνοειδείς σπίλοι (spider naevi), πετέχειες, πορφυρικό εξάνθημα στα σημεία ενέσεως, εκχυμώσεις όπισθεν του ωτός (Battle’s sign), περιοφθαλμικό οίδημα (μάτια ρακούν). «Κερασόχρους» χροιά του δέρματος είναι χαρακτηριστική για δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακος ή υπερβολική χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Έλεγχος της οσμής για οσμή αλκοόλης, για οσμή από ουραιμία, κετοοξέωσης (σάπιο μήλο), ηπατικής νόσου («μουχλιασμένο» γλυκό). Όλα τα παραπάνω θεωρούνται απαραίτητες διαδικασίες για τον κωματώδη άρρωστο. Σαν γενικό κανόνας θεωρείται ότι η τελική διάγνωση και θεραπεία στον κωματώδη άρρωστο γίνεται σε 60 λεπτά από τη στιγμή της προσαγωγής του στο Νοσοκομείο. Οι απεικονιστικές εξετάσεις βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση του κώματος. Η άποψη ότι ένα φυσιολογικό C.T.S. εγκεφάλου αποκλείει βλάβες είναι λανθασμένη. Έτσι:
  • Πρόωρα έμφρακτα εγκεφαλικών ημισφαιρίων
  • Μικρές βλάβες στελέχους
  • Εγκεφαλίτιδα
  • Μηνιγγίτιδα
  • Θρόμβωση οβελιαίου κόλπου
  • Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

είναι βλάβες που μπορεί να εμφανίζουν την ίδια πυκνότητα προς τον παρακείμενο εγκεφαλικό ιστό και δεν διαγράφονται στο C.T.S. εγκεφάλου ακόμα και στην M.R.I., αυτό δεν σημαίνει ότι η C.T.S. εγκεφάλου δεν αποτελεί φοβερά σημαντικό στοιχείο στη διάγνωση του κώματος. Θα εξετασθούν τα κώματα που εμφανίζονται στον άρρωστο με σακχαρώδη διαβήτη που είναι πολύ συχνά στην κλινική πράξη.

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΟΞΕΩΣΗ (Δ.Κ.) - ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΟΝΙΚΟ ΚΩΜΑ (Υ.Μ.Κ.Κ.)

Οι σοβαρές μεταβολικές επιπλοκές του Σ.Δ. (Σακχαρώδη Διαβήτη) αποτελούν συχνές αιτίες θνητότητας – θανάτου στον τύπο Ι – ΙΙ Σ.Δ. Η διαγνωστική διάκριση μεταξύ Δ.Κ. και Υ.Μ.Κ.Κ. δεν είναι πάντα ευχερής. Αλλά και η θεραπεία, κλινική αντιμετώπιση και η εξέλιξη μεταξύ των παραπάνω επιπλοκών είναι ουσιαστική για τη ζωή του αρρώστου. Στον τύπο Ι (νεανικός διαβήτης – παιδιά άνω των 10 ετών) η Δ.Κ. προκαλεί 70% των θανάτων. Επίσης του Υ.Μ.Κ.Κ. εμφανίζει θνητότητα 75% σε αρρώστους με εγκεφαλικό οίδημα. Ο Σ.Δ. στις Η.Π.Α. εμφανίζεται σε 16.000.000 Αμερικανούς (στατιστικά στοιχεία 1989). Έτσι οι επιπλοκές του Σ.Δ. πρέπει να θεωρούνται σαν κοινό πρόβλημα του παθολόγου – «οικογενειακού ιατρού».

e-genius.gr ...intelligent web software