Πνευμονική Εμβολή (Π.Ε.)

Η διάγνωση πνευμονικής εμβολής εξακολουθεί να παραμένει δύσκολη και γίνεται ακόμα δυσκολότερη γιατί η σοβαρότητα της διάγνωσης, ή αντιπηκτική αγωγή που πρέπει να δοθεί μετά τη διάγνωση θα πρέπει να συνδυαστεί με τα διαγνωστικά μέσα, κλινικά και εργαστηριακά, κυρίως απεικονιστικά που δεν διατίθενται πάντα σε όλα τα ιατρεία, δεδομένου ότι συμβολή στην τελική διάγνωση ΠΕ είναι:

1Spiral CT πνευμόνων

2Scanning πνευμόνων, αραιώσεως – αιματώσεως

3Αγγειογραφία πνευμόνων.

Και επειδή η ιατρική ορίζεται σαν επιστήμη της αβεβαιότητας και τέχνη των πιθανοτήτων, ρόλο τελικά αποφασιστικό διαδραματίζει η εμπειρία του γιατρού.

 

Για τους λόγους αυτούς θα περιγραφούν όλα τα στοιχεία, κυρίως εργαστηριακά, που μπορεί να γίνουν σε περιφερειακά ιατρεία και βοηθούν στη διάγνωση Π.Ε.

1Ακτινογραφία θώρακος

Δεν θεωρείται διαγνωστική για την Π.Ε. αν και αναφέρεται ότι μόνο 12% των ασθενών με ΠΕ είχαν φυσιολογική (Rx θώρακος). Μη ειδικά ευρήματα της Rx θώρακος περιλαμβάνουν:

• Ατελεκτασία
• Τοπικά διηθήματα πνευμόνων
• Άνωση ημιδιαφράγματος του πάσχοντος πνεύμονος
• Πλευριτική συλλογή

Τα κλασικά ακτινολογικά σημεία περιλαμβάνουν:

• Τοπική απώλεια αγγειακής αιμάτωσης (Westermark’s sign)
• Περιφερικά στον πάσχοντα πνεύμονα σφηνοειδής καμπυλωτή θολερότητα πύκνωση (Hampton’s ήβος)
• Διαπλάτυνση όπως δεξιάς κατιούσας πνευμονικής αρτηρίας (σημέιον Palla’s)

2Το Η.Κ.Γ. εμφανίζεται κατά 70% με ευρήματα όπως ασθενείς με Π.Ε. όπως:

• Ταχυκαρδία
• Μη ειδικές αλλοιώσεις ST και T (ποσοστό 40%). Επίσης 5% των ασθενών με Π.Ε. εμφανίζει P πνευμονικό, υπερτροφία δεξιάς κοιλίας, δεξιά άξονα στο ΗΚΓ και block του δεξιού σκέλους.

3Τα αέρια αίματος. Αν τεθεί στον άρρωστο οξύμετρο εμφανίζουν υποξαιμία ενώ λήψη αερίων αίματος δείχνει οξεία αναπνευστική αλκάλωση, που οφείλεται στον υπεραερισμό.

ΓΕΝΙΚΑ ΒΑΡΕΙΑ ΥΠΟΞΙΑ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΒΛΑΒΗ ΕΙΝΑΙ ΦΟΒΕΡΑ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΤΗΣ Π.Ε.

4Τα D-Dimer του αίματος που παριστούν προτού αποικοδόμησης ινώδους εμφανίζονται αυξημένα όταν υπάρχει θρόμβος.

 

 

ΣΥΝΗΘΗΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΠΙ ΥΠΟΨΙΑΣ Π.Ε.

Scanning πνευμόνων, διαχύσεως – αερισμού

↓ Φυσιολογικό ↓ Αποκλεισμός Π.Ε.		↓ Μικρές πιθανότητες Π.Ε. ↓ Να εξετασθούν οι εν τω βάθει φλέβες για τυχόν θρόμβωση				↓ Μεγάλη πιθανότητα Π.Ε. ↓ Θεραπεία
	↓ Θετικό ↓ Θεραπεία			↓ Αρνητικό ↓ Αρτηριογραφία πνευμόνων - έλεγχος για εν τω βάθει θρομβώσεις
			↓ Θετικό ↓ Θεραπεία		↓ Αρνητικό ↓ Αποκλεισμός Π.Ε.

 

Επείγων αλγόριθμος στην κλινική πράξη

Προσδιορισμός D-dimer με ELISA ή άλλη αξιόπιστη μέθοδο

↓ < 500 ng/ml ↓ Kλινική πιθανότητα πνευμονικής θρομβοεμβολικής νόσου		↓ >500 ng/ml ↓ Σπειροειδής αξονική τομογραφία θώρακος (Spiral Chest CT)
↓ Μικρή - μέτρια πιθανότητα Παρακολούθηση κλινικά	↓ Μεγάλη πιθανότητα	Αρνητική εξέταση Κλινικά συμπτώματα δεν παραπέμπουν σε άλλη νόσο ↓ Υπέρηχο - U/S κάτω άκρων	Αρνητική εξέταση για Π.Ε. - Θεραπεία άλλης νόσου που δίνει τα ίδια συμπτώματα με Π.Ε.	Υπάρχει Π.Ε. ↓ Άμεση θεραπεία

 

Εάν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα που ταιριάζουν με Π.Ε. και δεν οδηγείται ο γιατρός σε άλλη διάγνωση να επαναληφθεί το U/S κάτω άκρων σε 4 ημέρες.Σπάνια επιβάλλεται αρτηριογραφία πνευμόνων.

Η πνευμονική εμβολή (Π.Ε.) εμφανίζεται στατιστικά σε 650.000 ανθρώπους και προκαλεί το θάνατο σε 200.000 άτομα περίπου το χρόνο. Η Π.Ε. υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 15% των νοσηλευομένων ασθενών στα νοσοκομεία και αποτελεί την 3η αιτία θανάτου για τους αρρώστους αυτούς. Γενικά η Π.Ε. είναι ένα νόσημα που εμφανίζει υπερδιάγνωση ή υποδιάγνωση. Η ποικιλία των κλινικών συμπτωμάτων και εργαστηριακών στοιχείων καθιστούν τη διάγνωση της Π.Ε. και δύσκολη και εύκολη!!! Το οξύμωρο αυτό συμπέρασμα τονίζει απόλυτα ότι η κλινική εμπειρία, προσοχή, παρακολούθηση του αρρώστου, η λεπτομερής λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) αν θεωρείται και είναι απαραίτητη στην εσωτερική παθολογία, τότε στην περίπτωση της Π.Ε. χρειάζεται στο πολλαπλάσιο.

Παρακάτω δίνονται αλγόριθμοι και κλινικές μελέτες που μπορούν να βοηθήσουν κάθε γιατρό στη διάγνωση της Π.Ε.

Συνήθη κλινικά ευρήματα Π.Ε.

1Απόδειξη – ένδειξη εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδας.

2Καρδιολογική έκταση: ταχυκαρδία, αυξημένο πνευμονικό στοιχείο S2, φύσημα ανεπάρκειας τριγλώχινος, δεξιόστροφο Η.Κ.Γ.

 

3Πνευμονολογική εξέταση: ρόγχος, τοπικό συριγμό (wheezing) ήχος τριβής.

 

4Ταχύπνοια. Είναι πολύ κοινό κλινικό στοιχείο.

Κριτήρια κλινικά Wells et al. (Use of a clinical model for safe management of patients with suspected P.E., Ann. Intern. Med. 129:997, 1978)

1Κλινικά σημεία – Συμπτώματα εν τω βάθει θρόμβωσης

(οίδημα ποδός – άλγος κατά την ψηλάφηση) Score = 3,0

2Δεν υπάρχει άλλη διάγνωση κλινικά παρεμφερής με Π.Ε. Score = 3,0

3Καρδιακοί παλμοί πάνω από 100/λεπτό Score = 1,5

4Κλινοστατισμός – ακινησία – χειρουργείο όπως τελευταίες 4 εβδομάδες Score = 1,5

5Προηγούμενη εν των βάθει θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή Score = 1,5

6.Αιμόπτυση Score = 1,0

7Θεραπεία νεοπλασίας κατά τους τελευταίους 6 μήνες Score = 1,0

Σύμφωνα με τα παραπάνω κλινικά ευρήματα του Wells:

• Συνολικό Score > 6 = μεγάλη πιθανότητα Π.Ε.
• Συνολικό Score 2 – 6 = μικρή πιθανότητα Π.Ε.
• Συνολικό Score < 2 = μικρή πιθανότητα Π.Ε.

Σε νεότερη κλινική ανάλυση όπως Π.Ε. ο Le Cal et al (Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score, Ann. Intern. Med. 144:165-171, 2006) χρησιμοποιεί μια καθαρά κλινική προσέγγιση της Π.Ε. με παραμέτρους.

1Ηλικία άνω των 65 ετών (1 πόντος)

2Προηγηθείσα Π.Ε. ή D.V.T. (3 πόντοι)

3Χειρουργείο ή κάταγμα εντός μηνός (2 πόντοι)

4Νεοπλασματική νόσος (2 πόντοι)

5Ετερόπλευρος πόνος κάτω άκρων (3 πόντοι)

6Αιμόπτυση (2 πόντοι)

7Καρδιακός ρυθμός 75-94/λεπτό (3 πόντοι)

8Καρδιακός ρυθμός ίσος ή μεγαλύτερος από 95/λεπτό (5 πόντοι)

9Πόνος κατά την ψηλάφηση σκέλους και οίδημα (4 πόντοι)

Σύμφωνα με τα παραπάνω κλινικά κριτήρια:

• 80% πιθανότητα διάγνωσης Π.Ε. σε αρρώστους με συνολικό άθροισμα 0-3 πόντους
• 28% πιθανότητα διάγνωσης Π.Ε. με άθροισμα 4-10 πόντους
• 74% πιθανότητα διάγνωσης Π.Ε. (μεγάλη) με άθροισμα 11 πόντους και πάνω.

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα D-dimers εμφανίζονται αυξημένα και σε άλλα νοσήματα όπως:

1Μεταστατικά νεοπλάσματα

2Σήψη

3Μετεγχειρητικές ημέρες

4Σοβαρές ηπατοπάθειες

5Πρωτοπαθής ινωδόλυση

6Ενδαγγειακή πήξη

Τιμές D-dimer 300-500 ng/ml έχουν ευαισθησία με την ποσοτική μέθοδο ELISA για θρομβοεμβολικά επεισόδια 95-97% και ειδικότητα 45%. Οπωσδήποτε τιμή D-dimer <500 ng/ml με τη μέθοδο ELISA, δίνει αρνητική απόδειξη για θρομβοεμβολική νόσο και Π.Ε., με πιθανότητα αναλογικά 0,11-0,13. Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι η ακριβής ποσοτική ELISA, που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη είναι χρονοβόρα και τα αποτελέσματα αργούν. Το συνήθως χρησιμοποιούμενο latex agglutination test είναι λιγότερο ευαίσθητο και δύσκολα σταντάρεται το εύρος των τιμών του. Φυσιολογική τιμή των προϊόντων αποικοδόμησης ινώδους ή D-Dimers 10 μg/mL Η παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα στο αίμα του υπό εξέταση ατόμου δίνει ψευδώς θετικές υψηλές τιμές D-Dimer. Kίνδυνος DVT/PE %

Γαστροκνημία	Εγγύς	P.E.	Θανατηφόρο P.E.
2	0,4	0,2	0,002
10-20	2-4	1-2	0,1-0,4
20-40	4-8	2-4	0,4-1,0
40-80	10-20	4-10	0,2-5

LDUH = χαμηλές δόσεις ηπαρίνης

LMWH = χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.

Πίνακας που εμφανίζει τον κίνδυνο εν των βάθει θρομβώσεων και πνευμονικής εμβολής σε χειρουργικούς ασθενείς

 

Κίνδυνος	Παράδειγμα	Προφυλακτικά μέτρα
Χαμηλός	Μικρό χειρουργείο (χωρίς χρήση γενικής αναισθησίας ή αναπνευστικής υποστήριξης	Κανένα
Μεσαίος	Μικρό χειρουργείο σε άτομα με προδιαθεσικά αίτια - άτομα ηλικίας 40-60 ετών με έλλειψη κλινικών παραγόντων επικινδυνότητας Μεγάλο χειρουργείο σε αρρώστους < 40 ετών χωρίς επικίνδυνους παράγοντες	LDVH112h LMWH Ελαστικές κάλτσες
Υψηλός	Μικρό χειρουργείο σε άτομα > 60 ετών ή 40-60 ετών με risky factor. Μεγάλο χειρουργείο > 40 ετών σε συνδυασμό με κλινικώς risky factor	LDVHq 8h LMWH Ελαστική επίδεση
Πολύ υψηλός	Μεγάλο χειρουργείο >40 ετών με ιστορικό θρόμβοβλεβίτιδας, κακοήθειας ή διαταραχές πήξεως, αρθροπλαστικού ισχίου ή γόνατος ή κάταγμα ισχίου - μείζον τραύμα, κάκωση σπονδυλικής στήλης	LMWH res σε αντιπηκτικά - ελαστικές κάλτσες + LDVHq 8h ή LMWH

DVT = εν τω βάθει θρόμβωση. P.E. = πνευμονική εμβολή.