DoctorForAll.gr
Υπο την αιγίδα του Επίκουρου Καθ. Παθολογίας Παν. Αθηνών Dr. Νικολάου Καλλιακμάνη
ΑΝΟΣΙΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΔΥΣΚΡΑΣΙΕΣ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ Εκτύπωση E-mail
Πέμπτη, 10 Ιανουάριος 2013 16:14
  • ΑΝΟΣΙΑ

  • ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΔΥΣΚΡΑΣΙΕΣ (Π.Δ.)

  • ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ

Ο ανθρώπινος οργανισμός προστατεύει τον εαυτό του με πολλούς τρόπους με ΦΥΣΙΚΕΣ ΓΡΑΜΜΕΣ ΑΜΥΝΑΣ.

Οι πρώτες «γραμμές άμυνας» του ανθρώπου είναι τα φυσικά εφόδιά του, όπως είναι ο δέρμα που καλύπτοντας τις σωματικές επιφάνειες εμποδίζει την είσοδο των μικροβίων από τον περιβάλλοντα χώρο.

Η παραγωγή ιδρώτα και γαλακτικού οξέος, βοηθούν σημαντικά για τη διατήρηση της επιδερμίδας σε όξινο pH, το οποίο εμποδίζει τον αποικισμό της από μικρόβια.

Επίσης, τα επιθήλια του αναπνευστικού δένδρου και πεπτικού συστήματος παράγουν βλέννη που ευνοεί την διάλυση απομόνωση, και κάθαρση των μικροβίων.

Βέβαια, το παθογόνο αίτιο, (κάθε αίτιο που προκαλεί βλάβη των ιστών ή νόσο, μπορεί ξεπερνώντας τα αρχικά εμπόδια να εισέλθει στον οργανισμό) οπότε αντιμετωπίζεται με λειτουργικά συστήματα όπως η φυσική και επίκτητη ανοσία. (Βλ. πιν.1, πιν.2 & σχήμα 1)

Πιν. 1 - ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΔΡΑΣΤΙΚΕΣ ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ

ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ

ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ

«ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ»

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΔΡΑΣΕΩΣ

Lysozyme

Πεπτιδογλυκάνη των τοιχωμάτων των μικροβίων

Διάλυση - πέψη του τοιχώματος του μικροβίου

Mannan - binding lectin (MBL)

Γλυκοπρωτεΐνες πλούσιες σε μανόζη και γλυκολιπίδια

Οψωνοποίηση - ενεργοποίηση συστήματος συμπληρώματος

C-reactive protein

Πολυσακχαρίδες και φωσφορυλχολίνη στην επιφάνεια των μικροβίων

Οψωνοποίηση - ενεργοποίηση συστήματος συμπληρώματος

Serum amyloid protein P

Υδατάνδρακες στα τοιχώματα κυττάρων

Οψωνοποίηση

LPS - binding protein (LBP)

LPS*

Προάγει LPS δέσμευση στο CD14

Soluble C14

LPS

Προάγει LPS δέσμευση από κύτταρα ξενιστών

Defensius

Μεμβράνες μικροβίων

Λύση μεμβρανών - θάνατος μικροβίων

Complement protein C3

Ομοιοπολική δέσμευση σε υδατάνθρακες και πρωτεΐνες της επιφάνειας των μικροβίων

Οψωνοποίηση ** - ενεργοποίηση συμπληρώματος

* LPS : Λιποπολυσακχαρίτες των μικροβίων.

** Opsonization : Οψωνοποίηση : διεργασίες επιτάχυνσης της φαγοκυττάρωσης.

anosia_001

Πιν. 2 - ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ

Χαρακτηριστικά

ΦΥΣΙΚΗ Ανοσία

ΕΠΙΚΤΗΤΗ Ανοσία

Ειδικότητα

  • Μη ειδική

  • Μη διακριτή

  • Ειδική

  • Διακριτή

Μηχανική

  • Επιθηλίων δράση

  • Ανοσολογική προερχόμενη από αντιδρατική ίνωση (κοκκίωμα)

Χυμική

  • pH - Λυσοζύμη - Πρωτεΐνες ορού

  • Αντισώματα

Κυτταρική

  • Λευκά αιμοσφαίρια

  • Ειδικά ευαισθητοποιηθέντα λεμφοκύτταρα

Πρόκληση - Διέγερση

  • Δεν χρειάζεται ανοσοποίηση

  • Χρειάζεται ανοσοποίηση

Τα συστήματα αυτά απαρτίζονται από επιμέρους μόρια, ειδικά κύτταρα που έχουν σαν αποστολή την αδραοποίηση και καταστροφή των «παθογόνων εισβολέων» και απαρτίζουν την ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ με κύριο εκπρόσωπό της τα Τ κύτταρα. Τα Τ λεμφοκύτταρα δεν παράγουν ανοσοσφαιρίνες αλλά «εντοπίζουν» την παρουσία ξένων ουσιών, αντιγόνων μέσω των πρωτεϊνών επιφανείας τους, που είναι Τ - κυττάρων υποδοχείς.

Αυτοί οι υποδοχείς σχηματίζουν μία ετερογενή τάξη, πρωτεϊνών της κυτταρικής μεμβράνης, οι οποίες συνήθως στα περισσότερα Τ κύτταρα απαρτίζονται από ένα ζευγάρι πολυπεπτιδίων τις α και β άλυσεις.

Τ - υποδοχείς ομοιάζουν με τις ανοσοσφαιρίνες και εμφανίζουν δομικές και λειτουργικές ομοιότητες. Η ονομασία Τ κύτταρα προέρχεται από τα λεμφοκύτταρα που κατάγονται από τον ΘΥΜΟ ΑΔΕΝΑ (Thymus derived lymphocytes).

ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΣΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ περιλαμβάνει :

  • Τ λεμφοκύτταρα,

  • Μακροκύτταρα,

  • Φυσιολογικά φονικά κύτταρα,

και αντιμετωπίζει πρωτογενώς τα παθογόνα που πολλαπλασιάζονται ενδοκυτταρικά και περιλαμβάνουν :

  1. Τους περισσότερους ιούς.

  2. Μικρόβια

    • Mycoplasma

    • Chlamydia

    • Salmonella

    • Mycobacterium

  3. Παράσιτα

    • Trypanosoma

    • Toxoplasma

    • Leishmania

  4. Μύκητες

    • Histoplasma

    • Gryptococcus

    • Coccidioides

Τα Τ λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται από μακροφάγα και Β-λεμφοκύτταρα. Τα κυττοτοξικά Τ κύτταρα ευθέως επιτίθενται και λύουν τα κύτταρα του ξενιστού που «εκφράζουν» ξένα αντιγόνα.

Τα T helper (βοηθητικά) κύτταρα ευoδώνουν την παραγωγή Β κυττάρων και παραγωγή ανοσοσφαιρινών.

Τα Τ κύτταρα παράγουν κυτοκίνες (interferons) που άμεσα εμποδίζουν την ανάπτυξη παθογόνων ή ενεργοποιούν την καταστροφή αυτών από μακροφάγα και κυττοτοξικά κύτταρα.

Οι κυτοκίνες έχουν σαν βιολογική αποστολή την αύξηση, ενίσχυση της ανοσίας του ξενιστού ενισχύοντας τις αντιδράσεις οξείας φλεγμονής, (πυρετός, παραγωγή πρωτεασών οξείας φάσης, ενεργοποίηση συστήματος συμπληρώματος, πολλαπλασιασμό λευκοκυττάρων).

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Η παραγωγή των κυτοκινών δεν αποτελεί πάντοτε την πλέον ευνοϊκή κατάσταση του οργανισμού. Έτσι το σηπτικό shock - καταπληξία όπως και το τοξικό shock προκαλείται από την δημιουργία και παραγωγή κυτοκινών.

Επίσης, διαλυτά μόρια μεγάλου ΜΒ (συνήθως πρωτεΐνες) κυκλοφορούν στο αίμα και εξωκυττάριο χώρο, αποτελούν του ΧΥΜΟΥΣ ΤΟΥΣ ΣΩΜΑΤΟΣ και αποτελούν την ΧΥΜΙΚΗ ΟΥΣΙΑ του ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ (βλ. πίνακα 1).

Γενικώς τα ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ, είναι μορφολογικός όρος που περιλαμβάνει πληθυσμό κυττάρων με παρόμοια εμφάνιση αλλά διαφορετικές ανοσολογικές λειτουργίες.

Το ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΟ είναι μικρό, στρογγυλό κύτταρο που βρίσκεται στο περιφερικό αίμα - λεμφαδένες, σπλήνα, θύμο αδένα, αμυγδαλές, σκωληκοειδίτιδα και διάσπαρτα σε πολλούς άλλους ιστούς.

Σε επιστρώσεις περιφερικού αίματος, τα λεμφοκύτταρα εμφανίζουν 7-8μm διάμετρο (μεγαλύτερα από ερυθρό αιμοσφαίριο) και αποτελούν το 30% του συνόλου των λευκών αιμοσφαιρίων.

Το τυπικό λεμφοκύτταρο διαθέτει ολίγο κυττόπλασμα και αποτελείται κυρίως από «γυροειδείς» πυρήνες που διαθέτουν εμφανές δίκτυο χρωματίνης.

Το κυττόπλασμα τους περιέχει λιγοστά ριβοσώματα . Το λεμφοκύτταρο εθεωρείτο βραχύβιο αλλά σήμερα γνωρίζουμε ότι πληθυσμοί λεμφοκυττάρων επιβιώνουν για μήνες ή και χρόνια και εισέρχονται στην κυκλοφορία λέμφου και αίματος από λεμφαδένες.

ΑΠΟ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΛΕΥΡΑΣ ΤΟ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΟ είναι υπεύθυνο για την «πρωτογενή» αναγνώριση του αντιγόνου και είναι ένα ανοσολογικά εκτελεστικό κύτταρο.

Τα λεμφοκύτταρα παράγουν κυτταρικά μόρια επιφάνειες που είναι οι «υποδοχείς» της αντίδρασης με το αντιγόνο.

ΤΟ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΟ ΕΙΝΑΙ Ο «ΚΟΜΙΣΤΗΣ - ΤΑΧΥΔΡΟΜΟΣ» ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ.

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΕΝΕΡΓΗ ΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΙ «ΚΥΤΤΑΡΑ ΜΝΗΜΗΣ» είναι λειτουργικοί όροι για ειδικευμένα κύτταρα που βρίσκονται σε ανοσοποιημένα άτομα και δεν εμφανίζουν καμμία μορφολογική διαφορά από τα άλλα λεμφοκύτταρα.

Τα λεμφοκύτταρα που αντιδρούν κατά την παραγωγή του κυκλοφορούντος αντισώματος, διαθέτουν διαφορετικές λειτουργικές και αντιγονικές ιδιότητες αλλά δομικά είναι τα ίδια με τα υπόλοιπα.

ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ

ΤΥΠΟΣ ΚΥΤΤΑΡΟΥ

ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΚΥΤΤΑΡΟΥ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ

Β

Παραγωγή αντισωμάτων

Αντίσωμα

  • Ουδετεροποίηση

  • Οψωνοποίηση

  • Λύση κυττάρου

ΤΗ2 *

↑Συνεργασία με Β κύτταρο προς παραγωγή αντισωμάτων

Κυτοκίνες IL-3, IL-4, IL-5, IL10, IL-13

  • Συνεργική βοήθεια για Β και TC κύτταρα

ΤΗ1 *

Φλεγμονή, έναρξη και επαύξηση

IL-2 - IFN - γ- TNF

  • Διαβιβαστές φλεγμονής

Τ5

↓Μείωση παραγωγής αντισωμάτων από Β κύτταρα

↓Μείωση ενεργοποιημένων TC

Ανασταλτικοί παράγοντες (TGF-B)

  • Καταπίεση ΤΗ και έμμεσα Β και TC

ΤC**

Λύση των κυττάρων με «αντιγονικούς στόχους»

IFN-γ

 

 

Περφορίνες

  • Ενίσχυση έκφρασης→ MHC***

  • Ενεργοποίηση ΝΚ**** κυττάρων

  • Διασπούν μεμβράνες κυττάρων «στόχους»

* TH1

Βοηθητικά Τ κύτταρα.

TH2

** TC : Κυτταροτοξικά Τ κύτταρα.

*** MHC : Μάζα Histocontability system : Σύστημα μείζονος ιστοσυμβατότητας.

**** NK : Natural Killer : Φυσιολογικό φονικό κύτταρο.

Τα δύο σκέλη της ανοσίας (κυτταρική και χυμική) συνεργάζονται απόλυτα αρμονικά και σε λειτουργική ισορροπία μεταξύ τους (βλ. σχήμα 2, πίνακα 3)

anosia_002

Πίν. 3 - ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ Τ - Β ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

 

Τ

Β

ΤΟΠΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ

ΘΥΜΟΣ

  • Εμβρϊκό ήπαρ

  • Γ.Ε.Σ. - Μυελός οστών

ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΟΙ ΑΔΕΝΕΣ

Τ αντιγόνα

  • Igs* επιφάνειας

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΡΟΖΕΤΤΩΝ

Ε

ΕΑC**

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

  • Ενοσοθυλακιώδεις περιοχές

  • (Παραφλοιώδεις περιοχές)

  • (Φλοιώδεις περιοχές)

Λεμφικό θυλάκιο

% ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΣΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΑΙΜΑ

80

20

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ

  • Βοηθητικές

  • Καταπιεστικές

  • Φυσιολογικές «φονικές»

  • Πρόδρομες μορφές πλασματοκυττάρων

* Igs : ανοσοσφαιρίνες.

** EAC : ερυθρά προβάτου καλυμμένα με αντίσωμα και συμπλήρωμα.

ΧΥΜΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ

Το πλασματοκύτταρο (ΠΛΜ) είναι η κύρια πηγή παραγωγής αντισωμάτων (Abs). (βλ. σχήμα 3).

anosia_003

Το ΠΛΜ προέρχεται από πολυδύναμο (steam cell - κύτταρο) που ωριμάζει προς πλασματοβλάστη → προ-πλασματοκύτταρο → πλασματοκύτταρο.

Το πλασματοκύτταρο είναι ένα μικρό-στρογγυλό με οβάλ σχήμα κυττάρου (9-12μm διάμετρος) με μικρό, συμπαγή, πυκνό πυρήνα που εδράζεται στον ένα πόλο του κυττάρου.

Συνάθροιση χρωματίνης = κατά μήκος του καλύματος του πυρήνα δίνει την χαρακτηριστική εικόνα «φολιδωτή» εμφάνιση κάτωθεν του μικροσκοπίου.

Στο κυττόπλασμα επικρατεί τραχύς ενδοπλασμικός δικτυωτός σχηματισμός που οργανώνεται σε κυκλοτερή πεταλοειδή μορφή ενώ είναι εμφανή η συσκευή golgi.

Η χαρακτηριστική πεταλοειδής φαγοκύτταρο ενδοπλασματική δικτύωση και η συσκευή Golgi αντανακλούν την σύνθεση IgG και ταχεία έκκριση αυτών στην κυκλοφορία, λειτουργία που χαρακτηρίζει το πλασματοκύτταρο.

Τα βλαστικά δικτυωτά κύτταρα του Δ.Ε.Σ. (Δίκτυο Ενδοθηλιακό Σύστημα) και τα πλασματοκύτταρα του λεμφοειδούς ιστού του ανθρώπου παράγουν Igs [Immunoglobulius = ανοσοσφαιρίνες (ΑΝΣ)] που έχουν ειδικότητα αντισωμάτων (Abs).

ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ ΕΙΝΑΙ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ.

ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ.

Οι ΑΝΣ του ανθρώπου ξεχωρίζουν σε 5 τάξεις, βάση των φυσικοχημικών τους ιδιοτήτων.

Κατά φθίνουσα συγκέντρωση τους στον ορό αίματος διακρίνονται σε IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Η IgG αποτελεί τον μεγαλύτερη αναλογία ΑΝΣ (χρόνο ημίσειας ζωής 2-3 ημέρες).

Η IgA απαντάται στο αίμα και στις εξωτερικές εκκρίσεις του οργανισμού.

Η IgM είναι μία μακροσφαιρίνη και παράγεται σαν αρχική αντισωματική απάντηση σε αντιγονικό ερεθισμό (5 ημέρες χρον. ημ. ζωής).

Η IgD εμφανίζεται στη κυτταρική επιφάνεια των λεμφοκυττάρων.

H IgE είναι ένα αντιδραστικό αντίσωμα.

Γενικά οι ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ όπως και η αιμοσφαιρίνη αποτελούνται από 2 ζεύγη πολυπεπτιδικών αλύσεων.

Το ένα ζεύγος είανι οι βαρείες αλύσεις (Heavy Chains) που είναι μοναδικές για κάθε τάξη ανοσοσφαιρίνων και το άλλο ζεύγος οι ελαφρές αλύσεις (Light chains), που είναι κοινές για όλες τις κατηγορίες των ανοσοσφαιρίνων.

Υπάρχουν 2 διαφορετικοί τύποι ελαφρών αλύσεων Kappa-Lamda (Κ-Λ).

Έτσι κάθε Ig έχει ειδικές, βαρείες αλύσεις και είτε Κ ή Λ ελαφρές αλύσεις.

Μερικές Igs έχουν υποομάδες (4 για IgG, 2 για IgA) που μπορεί να είναι λειτουργικά διαφορετικές (π.χ. στην ικανότητα τους για δέσμευση συμπληρώματος) ενώ IgM και μερικές IgA απαντώνται σαν πολυμερή μόρια με σύνδεση με προωτεΐνη που καλείται J αλυσίδα. Η εκκριτική μορφή της IgA, περιέχει το εκκριτικό τμήμα της (secretory compoment).

anosia_004

ΕΙΔΟΣ ΚΥΤΤΑΡΟΥ

% ΑΝΑΛΟΓΙΑ

ΛΕΥΚΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΑ

ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ (μm)

ΠΥΡΗΝΑΣ-ΠΥΡΗΝΕΣ

ΚΥΤΤΟΠΛΑΣΜΑ-ΚΟΚΚΙΑ

ΕΜΦΑΝΙΣΗ

ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ

-

7.5

Δεν έχουν

Ομογενές κυττόπλασμα ρόζ χρώματος


ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΑ

Πολυμορφοπύρηνα Ουδετερόφιλα

50 - 70

10 - 12

2-3 λοβίδια που συνοδεύονται με λεπτές γέφυρες πυκνή χρωματίνη

Άφθονο κυττόπλασμα λεπτή απόχρωση ρόζ κοκκία


Ηωσινόφιλα

1 - 3

10 - 12

Συνήθως 2 κυκλοτερείς λοβοί, συνδεόμενοι με γέφυρες μεταξύ τους

Άφθονο κυττόπλασμα /

αδρά απαστράπτοντα κοκκία χρωματισμένα κόκκινα


Βασεόφιλα

< 1

8 - 10

Κυρτωμένοι σαν S δύο ή περισσότερες συσφίγξεις, καλυπτόμενη από κοκκία κυτταροπλάσματος

Μεγάλα, ανώμαλα κοκκία που χρωματίζονται με βαθύ μπλέ χρώμα


Μονοπύρηνα Λεμφοκύτταρα

25 - 35

6 - 15

Στρογγυλοί - ελλειψοειδείς με πυκνό δίκτυο χρωματίνης

Γαλαζωπό κυττόπλασμα

Περίπου 10% των κυττάρων φέρουν αζουρόφιλα κοκκία


Μονοκύτταρα

3 - 7

12 - 18

Λεπτή χρωματίνη, θυμίζουν σχηματικά νεφρούς, δανελλωτή περιφέρεια

Γαλαζωπό κυττόπλασμα

Λεπτά αζουρόφιλα κοκκία

 


Ο πίνακας αυτός δείχνει σχετικά μεγέθη σε μικρομετρικά μεγέθη τα σχετικά σχήματα και μορφολογία των κυττάρων που λαμβάνουν μέρος στις ανοσολογικές αντιδράσεις και στις μη ανοσολογικές (τις φλεγμονώδεις) αντιδράσεις. Η ζωγραφική απεικόνιση καταδεικνύει την μετά από Wright την χαρακτηριστική μορφολογία των κυττάρων στο περιφερικό αίμα.

Δ.Ε.Σ.

Το Δίκτυο Ενδοθηλιακό Σύστημα (Δ.Ε.Σ.) που σήμερα ονομάζεται μονοπυρηνικό φαγοκυτταρικό σύστημα, αποτελείται από μονοκύτταρα - προερχόμενα από φαγοκύτταρα που βρίσκονται στο ήπαρ (κύτταρα kupffer) πνεύμονες (μακροφάγα κυψελίδων) λεμφαδένες - σπλήνα - νεφρού (μέσα κύτταρα - μεσαγγέλου) εγκέφαλο (μικρογλοία).

Κύρια αποστολή τους είναι να απομακρύνουν τους μικροοργανισμούς που κυκλοφορούν.

Τα μακροφάγα των ιστών και πολυμορφοπυρηνικά λευκοκύτταρα είναι ικανά να θανατώσουν μικροοργανισμούς άμεσα και χωρίς βοήθεια, η δράση τους ενισχύεται σημαντικά όταν τα παθογόνα μικρόβια έχουν υποστεί οψωνοποίηση*.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Τα λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα προέρχονται από τα πολυδύναμα κύτταρα του μυελού των οστών. Όταν διαφοροποιηθούν έχουν διαφορές. Έτσι, τα περισσότερα πολυμορφοπυρηνικά λευκοκύτταρα βρίσκονται στο μυελό και εμφανίζονται όταν ωριμάσουν, τα μακροφάγα διαφοροποιούνται κυρίως στους ιστούς. Τα μονοκύτταρα κυκλοφορούν για λίγες ώρες πριν εισέλθουν στους ιστούς όπου ζουν για εβδομάδες ή μήνες σαν ώριμα μακροφάγα.

* Οψωνοποίηση : Ελληνική λέξη που σημαίνει προπαρασκευή - προετοιμασία για καταβρόχθιση (φάγωμα), καταβρόχθιση, καταβρογχίζω.

Μη ελεγχόμενος πολλαπλασιασμός και παραγωγή κυττάρων Δ.Ε.Σ., έχει σαν αποτέλεσμα την παραγωγή ομοιογενών πρωτεϊνών μίας ή περισσότερων τάξεων.

Ο Waldenstrőn, πρώτος το έτος 1960 χρησιμοποίησε τον όρο «γαμμοπάθεια» για να καταδείξει διαταραχές των γ-σφαιρινών.

Waldenstrőn J : Studies on conditions associated with disturbed gamma globulin formation (gammopathies). Harvey Lect. 50:210 (1960-1).

Ο Burnet το έτος 1959 είχε προτείνει ότι το πολλαπλούν μυέλωμα είναι ο απεριόριστος, μη ελεγχόμενος πολλαπλασιασμός ενός κλώνου πλασματοκυττάρων που παράγει ομογενείς πρωτεΐνες.

Burnet M. : The clonal selection theory of antibody production. Oxford Univerity Press, New York 1959

Αυτό το εννοιολογικό συμπέρασμα περιλαμβάνει όλες τις καταστάσεις, κατά τις οποίες υπερπαράγονται ομογενείς (μίας τάξης) Igs (μονοκλωνική γαμμοπάθεια), ενώ η αύξηση ετερογενών (πολυκλονικών) Igs, χαρακτηρίζεται σαν ΠΟΛΥΚΛΩΝΙΚΗ ή ΔΙΑΧΥΤΗ ΥΠΕΡΓΑΜΜΑΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ (συνοδεύουν, α. λοιμώξεις : μικροβιακές - ιογενείς - από μύκητες - παράσιτα, β. κίρρωση ήπατος, γ. σαρκοείδωση, δ. νόσους κολλαγόνου Σ.Ι., ε. αρτηριΐτιδα).

Οι πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, είναι μονοκλωνικές νεοπλασματικές νόσοι που έχουν κοινό υπόστρωμα - γένεση, προγεννητικές καταβολές (καταγωγές) Β σειράς κυττάρων και είναι :

  • Μακροσφαιριναιμία Waldenstrőn.

  • Πρωτοπαθής Αμυλοείδωση.

  • Νόσος βαρέων αλύσεων (heavy chain disease).

Ορισμένες φορές παρατηρείται εκλεκτική αύξηση μίας τάξης ανοσοσφαιρίνης και οι παραγόμενες πρωτεΐνες είναι μονοκλωνικές.

Πολλές φορές οι μονοκλωνικές αυτές πρωτεΐνες συνοδεύουν άλλα νοσήματα όπως → νόσο Gaucher → οξεία λευχαιμία → αληθή πολυερυθραιμία → καρκίνωμα εντέρου - στομάχου - μαστών.

Σε άλλους ανθρώπους δεν ανευρίσκεται, δεν υπόκειται ουδέν νόσημα και συνήθως η συγκέντρωση της μονοκλωνικής πρωτεΐνης είναι : α) λιγότερη των 3gr/dL, β) δεν μεταβάλλεται κατά την παρακολούθηση, γ) δεν συνοδεύεται από πρωτεϊνουρία, δ) αλλοιώσεις οστών, αναιμία, μείωση παραγωγής άλλων ανοσοσφαιρινών - δεν εμφανίζει αύξηση πλασματοκυττάρων ο μυελός (βλ. πίνακα).

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥ ΜΥΕΛΩΜΑΤΟΣ (Π.Μ.) ΚΑΙ Waldenstrom's ΜΑΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑΣ (W.M.)

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ

Π.Μ.

W.M.

ΛΥΤΙΚΕΣ ΕΣΤΙΕΣ ΟΣΤΩΝ

+++

 

ΟΣΤΙΚΑ ΑΛΓΗ

+++

 

ΑΝΑΙΜΙΑ

+++

++

ΣΥΧΝΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

++

 

ΑΥΞΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

++

 

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

++

 

ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ

+

 

ΛΕΥΚΟΠΕΝΙΑ

+

 

ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

+

+

ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ

+

+++

ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΙΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ

+

+++

ΥΠΕΡΓΛΟΙΟΤΗΤΑ

+

+++

anosia_005

anosia_006


Η μακροσφαιριναιμία Waldenstrom, χαρακτηρίζεται από μονοκλωνικές πρωτεΐνες τύπου IgM και το κύτταρο μπορεί να έχει λεμφοκυτταρική, πλασματοκυτταρική ή διάμεση μορφή.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Μικρός αριθμός ασθενών με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία ή λέμφωμα, εμφανίζουν μονοκλωνική μακροσφαιριναιμιά (σύνδρομο Richter).

Μονοκλωνικές γαμμοπάθειες, περιλαμβάνουν τις 3 από τις 5 κλάσεις βαρέων αλύσεων.

Η γ-chain disease, χαρακτηρίζεται από διόγκωση λεμφαδένων - στην μασχαλιαία και τραχηλική χώρα, οίδημα υπερώας από προσβολή του δακτυλίου Waldeyer.

Η α-chain disease, γνωστή και σαν Μεσογειακό λέμφωμα προκαλεί κοιλιακούς πόνους και σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Μη βαρέων αλύσεων νόσος μπορεί να εμφανιστεί κατά την διαδρομή της χρόνιας λεμφογενής λευχαιμίας.

Κετονοπιώδη πλασματοκύτταρα στο μυελό οστών χαρακτηρίζουν τη νόσο.

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση, χαρακτηρίζεται από εναπόθεση ελαφρών αλύσεων στους διάφορους ιστούς και συνοδεύει σε ποσοστό 15% το πολλαπλούν μυέλωμα.

ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ (ΑΜΛ)

Η ΑΜΛ είναι συγγενής ή επίκτητη (πρωτοπαθής - δευτεροπαθής).

Οι εναποθέσεις του αμυλοειδούς μπορεί να είναι τοπικές, συστηματικές, περιχαρακωμένες.

Τα κλινικά προβλήματα προκαλούνται από την επίκτητη ΑΜΛ.

Ο διαχωρισμός πρωτοπαθούς - δευτεροπαθούς ΑΜΛ είναι δύσκολος και γίνεται μόνον με Βιοψικά δεδομένα. Η ελαφρών αλύσεων αμυλοείδωση ή συστηματική ΑL αμυλοείδωση πάντοτε σχεδόν συνοδεύεται από ανωμαλίες των λεμφοειδών κυττάρων και μεγάλη παραγωγή μονοκλωνικών ελαφρών αλύσεων.

Ποσοστό 15% των αρρώστων αυτών έχουν μυέλωμα οι υπόλοιποι όχι.

Πολλοί από τους ασθενείς αυτούς με ηλικία άνω των 50 ετών εμφανίζουν προσβολή κάθε οργάνου του σώματος, πλην του εγκεφάλου.

Η αντιδραστική συστηματική ΑΑ αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται σαν ΑΑ αμυλοειδική πρωτεΐνη (Amyloid A protein) ο προπομπός της, ο προάγγελος της στον ορό, αμυλοειδική πρωτεΐνη Α (serum amyloid A protein) θεωρείται πρωτεΐνη οξείας φάσης με ομοιότητες προς την C - αντιδρώσα πρωτεΐνη (C - reactive protein).

Η αμυλοείδωση ΑΑ συνοδεύει 3 τύπους χρονιότητας : α) Φλεγμονώδεις νόσους, β) Τοπικές ή συστηματικές μικροβιακές λοιμώξεις, γ) Κακοήθη νοσήματα.

Όλες οι μορφές αμυλοειδούς περιέχουν το Ρ - συστατικό (Ρ component) που είναι όμοιο με γλυκοπρωτεΐνη πλάσματος που καλείται Ρ αμυλοειδές του ορού (serum amyloid component - SAP).

Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς ασκούν την καταστρεπτική τους δράση, επιδρώντας στη δομική υποδομή των ιστών αλλά εμφανίζουν κυτταροτοξικότητα προκαλώντας απόπτωση των κυττάρων.

Η νεφρική ανεπάρκεια είναι η κυριότερη αιτία θανάτου στην εξέλιξη της συστηματικής αμυλοείδωσης.

Οι θεραπευτικοί στόχοι είναι : α) Θεραπευτική αντιμετώπιση (οι ασθενείς με δυσκρασίες των Β κυττάρων που καταλήγουν από αμυλοείδωση των νεφρών ή καρδίας, χορήγηση κυτταροτοξικών φαρμάκων σε μικρές δόσεις, βοηθάει). β) Αυτόλογος, μεταμόσχευση περιφερικών πολυδύναμων κυττάρων προτείνεται επίσης. γ) Μεταμόσχευση οργάνων, που ανεπαρκούν (καρδιά - νεφρά).

ΔΥΣΚΡΑΣΙΕΣ ΤΩΝ ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΓΛΟΙΟΤΗΤΟΣ (Σ.Υ.)

Το σύνδρομο υπεργλοιότητας προκαλείται από αύξηση του επίπεδου των ανοσοσφαιρινών του ορού (συνήθως της IgM της IgA και IgG - IgG3, αλλά και των άλλων κυτταρικών στοιχείων του αίματος).

Το σύνδρομο παθολοφυσιολογικά χαρακτηρίζεται από βραδύτατη κυκλοφορία του αίματος κυρίως στην μικροκυκλοφορία.

Χαρακτηριστική είναι η εικόνα συσσωρευμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων στον αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού των ατόμων με Σ.Υ. που χαρακτηριστικά αναφέρεται σαν «boxcar».

Η γλοιότητα του ορού εξαρτάται : α) συγκέντρωση πρωτεϊνών, β) μέγεθος, γ) σχήμα αυτών, δ) παραμορφώσεις των κυτταρικών στοιχείων του πλάσματος, ε) το μοριακό βάρος, την αντοχή προς αλλαγές θερμοκρασίας των πρωτεϊνών που κυκλοφορούν.

Κλινική εικόνα Σ.Υ. :

  • Επιστάξεις.

  • Αιμορραγικές εκδηλώσεις.

  • Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

  • Νευρολογικές εκδηλώσεις (ίλιγγοι - εμβοές ώτων - βαρυκοΐα).

  • Οφθαλμικές διαταραχές (αιμορραγικό γλαύκωμα).

  • Εγκεφαλοπάθεια.

  • Νευροπάθεια (σύνδρομο Bing-Neel).

Το Σ.Υ. μπορεί να εμφανιστεί και στα νεογνά. Έχει σαν υπόστρωμα τον υψηλό αιματοκρίτη (≥ 70%) που προκαλεί πνευμονική συμφόρηση, μεγαλοκαρδιά, πιθανές αγγειακές θρομβώσεις.

Το πάσχον νεογνό έχει «πληθωρική» εμφάνιση, νευρολογικά συμπτώματα - σπασμούς - ληθαργική κατάσταση - κακή θρέψη - ταχύπνοια - ταχυκαρδία - κυάνωση.

Αν η κεντρική φλεβική εκτίμηση Hct σε νεογνά είναι > 65% τότε επιβάλλεται μερική μετάγγιση, όπου ισόποσες ποσότητες αίματος αντικαθιστώνται από πλάσμα με στόχο την κάθοδο του αιματοκρίτη σε ασφαλή επίπεδα.

ΟΙ ΑΦΑΙΡΕΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΜΕ ΑΠΛΗ ΦΛΕΒΟΤΟΜΙΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ ΔΙΟΤΙ Η ΥΠΟΟΓΚΟΑΙΜΙΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ ΕΠΙΤΕΙΝΕΙ ΤΑ ΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ.

Υπάρχει η άποψη ότι η πολυερυθραιμία του νεογνού, μπορεί να προκαλέσει διανοητική επιβράδυνση αλλά αυτό δεν έχει αποδειχτεί.

Στην κλινική πράξη η γλοιότητα του πλάσματος προσδιορίζεται με γλοιόμετρο του Ostwald. Μικρή ποσότητα ορού τοποθετείται στην ειδική πιπέττα, θερμαίνεται στους 37ΟC και παρατηρούμε την κάθοδό της.

Η σύγκριση αυτή αποτελεί την γλοιότητα του ορού. Φ.Τ. : 1 • 4 ~ 1 • 9

Γενικά, η διάγνωση των δυσκρασιών των πλασματοκύτταρων δεν παρουσιάζει δυσκολίες.

Ασθενείς που εμφανίζουν χωρίς προφανή αίτια νεφρική ανεπάρκεια, υποτροπιάζουσες, ή άτυπες λοιμώξεις, λευκωματουρία, αύξηση γ-σφαιρινών, πιθανόν να έχουν κάποια τέτοια δυσκρασία.

Στην περίπτωση ύπαρξης πρωτεΐνης Bence Jones στα ούρα η διάγνωση μπορεί να διαφύγει διότι και το «heat test» (δοκιμασία θέρμανσης) οι κλασσικές δοκιμασίες είναι αρνητικές.

Συμπύκνωση ούρων και ανοσοχημικές αναλύσεις απαιτούνται στην περίπτωση αυτή.

Το test ύδατος Shia's (Shia's water test) είναι ένας απλός τρόπος προσδιορισμού μακροσφαιρίνης.

Πρόγνωση των δυσκρασιών των πλασματοκυττάρων εξαρτάται από την υποκείμενη κλινική συνδρομή.

Η πλασματοκυτταρική λευχαιμία, η νόσος των ελαφρών αλύσεων, αμυλοείδωση, IgD μυέλωμα, έχουν πτωχή πρόγνωση.

POEMS syndrome - σύνδρομο

Polyneuropathy = Πολυνευροπάθεια

Organomegaly = Οργανομεγαλία

Endocrinopathy = Ενδοκρινοπάθεια

Myeloma = Μυέλωμα

Skin changes = Αλλοιώσεις δέρματος

Στις χρόνιες απομυελινωτικές νόσους η χυμική ανοσία κατέχουν ένα Βασικό παθογνωρικό ρόλο.

Ποσοστό 50% των ασθενών με οστεολυτικό πολλαπλούν μυέλωμα και IgG, IgA μονοκλωνική γαμμοπάθεια, εμφανίζουν τμηματική απομυελωλινωτική πολυνευροπάθεια.

Επώδινες παραισθησίες, επώδυνες δυσεθεσίες, μυϊκή αδυναμία, των κάτω άκρων είναι συνηθισμένα κλινικά ευρήματα.

Μια υποομάδα των ασθενών αυτών εμφανίζουν το σύνδρομο Grow-Fukase (υπέρχρωση επιδερμίδας, οίδημα, απώλεια κώμης, οίδημα οπτικής θηλής, ηπατοσπληνικό σύνδρομο, υπογοναδισμό, υποθυρεοειδισμό, αυξημένη ποσότητα πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

 

Το σύνδρομο αυτό ονομάζεται και POEMS σύνδρομο.

 

Παρόμοια πολυνευροπάθεια συνοδεύεται από μονοκλωνική γαμμοπάθεια άγνωστης σημασίας.

 

Οι IgG ή IgA ελαφρές αλύσεις είναι τυπικά Λ. (λάμδα).

 

Αιτιολογικός ένας ή πολλοί παράγοντες που προκαλούν την γένεση αυτών των αντισωμάτων στην απομυελίνωση του Κ.Ν.Σ. δεν έχει καταδεχθεί.

 

Πολλοί άρρωστοι, εμφανίζουν κλινική βελτίωση μετά από πλασμαφαίρεση ή θεραπεία με κορτικοειδή.

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ - ΜΥΕΛΩΜΑ (Π.Μ.)

Το Π.Μ. είναι μία κακοήθεια των πλασματοκυττάρων που χαρακτηρίζεται από υπερπαραγωγή ακεραίων μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών ή ελευθέρων μονοκλωνικών αλύσεων Κ ή Λ.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Π.Μ. : Άγνωστη - προκαλείται το Π.Μ. από αυξημένη έκθεση σε ραδιενέργεια - ραδιενεργά κατάλοιπα.

Αλλοιώσεις χρωμοσωμάτων έχουν σημειωθεί στο Π.Μ. όπως :

  • 13q14 διαγραφή και μεταλλάξεις p53 - Rb1 επίσης έχουν

  • 13ρ13 διαγραφή,

διαπιστωθεί αλλά δεν έχουν εξακριβωθεί κοινές μοριακές παθογενετικές αλλοιώσεις.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Π.Μ.

  • Παρουσία ≥ 10% πλασματοκυττάρων στον μυελό των οστών (ή βιοψία ιστού με παρουσία μονοκλωνικών πλασματοκυττάρων).

  • Ανίχνευση μονοκλωνικής πρωτεΐνης στον ορό αίματος ή στα ούρα. Μερικές φορές ασθενείς με μη προσδιοριζόμενη μονοκλωνική πρωτεΐη χαρακτηρίζονται ότι πάσχουν από «μη εκκριτικό μυέλωμα».

  • Κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία βλάβης οργάνων (αύξηση του Ca - νεφρική ανεπάρκεια - αναιμία - αλλοιώσει οστών).

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ - ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Π.Μ.

  1. Μέση ηλικία Π.Μ. 69 έτη, αυξημένη συχνότητα παρατηρείται σε άνδρες Μαύρης φυλής και άτομα που έχουν εκτεθεί σε ραδιενέργεια.

  2. Ο ασθενής με Π.Μ. επιζητεί τη γνώμη του γιατρού του, διότι εμφανίζει ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω συμπτώματα :

    • Οστικά άλγη, (οσφιαλγία-θώρακας) - παθολογικά κατάγματα που προκαλούνται από οστεολυτικές διεργασίες ή οστεοπόρωση (70%).

    • Αδυναμία, αίσθημα κόπωσης, που αποδίδεται στην αναιμία η οποία προκαλείται από διήθηση πλασματοκυττάρων του μυελού των οστών.

    • Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, που αποδίδονται σε συνδυασμό πολλών παραγόντων (ανεπάρκεια, μείωση του φυσιολογικού Igs, ελαττωματική λειτουργία των ουδετεροφίλων, κλινοστατισμός. Τα κυριότερα μικρόβια είναι :

      • Streptococcus pneumoniae

      • Staphylococcus aureus

      • Haemophilus influenzae

      • Pseudomonas

      • Escherishia coli

      • Klembsiella

    • Ναυτία, εμετοί που οφείλονται στην δυσκοιλιότητα και ουραιμία (η νεφρική ανεπάρκεια στο Μ.Π. προκαλείται από αύξηση του Ca, αμυλοείδωση, αύξηση του ουρικού οξέος).

    • Συγχυτικά φαινόμενα που προκαλούνται από την αύξηση του Ca, που προκαλείται, α) από την απορρόφηση οστών, τα οποία καταστρέφονται από οστεοκλαστική λειτουργία των κυττάρων του Π.Μ., β) διήθηση του οστού από κακοήθη κύτταρα Π.Μ.

    • Νευρολογικές επιπλοκές (πίεση νεύρων - πίεση Σ.Σ. - σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (διήθηση τοπική από αμυλοειδές) - μείωση όρασης - τύφλωση από την υπεργλοιότητα του αίματος.

    • Αιμορραγίες από δυσλειτουργία αιμοπεταλίων.

    • Εκχυμώσεις που οφείλονται στην διήθηση από αμυλοειδές των τριχοειδών αγγείων.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

  • Νορμόχρωμη, νορμοκυτταρική αναιμία (60%) - σχηματισμός «rouleaux» στο περιφερικό αίμα.

  • Θρομβοπενία ποσοστό 15% τη στιγμή διάγνωσης Π.Μ.

  • Αύξηση Ca αίματος (20%).

  • Αύξηση ουρίας - κρεατινίνης - ουρικού οξέος - ολικών πρωτεϊνών (αύξηση συνολικών πρωτεϊνών με φυσιολογικές ή μειωμένες λευκωματίνες).

  • Πρωτεϊνουρία από υπερπαραγωγή και έκκριση ελευθέρων μονοκλωνικών αλύσεων Κ ή Λ (Bence - Jones Πρωτεΐνη).

  • Εμφανές ομογενές μονοκλωνικό κλάσμα (M spike - M component) στην ανοσοηλεκτροφόρηση σε ποσοστό περίπου 75% των ασθενών με Π.Μ. Ελαττωμένες τιμές των άλλων ανοσοσφαιρίνων. Αυξημένες Igs είναι συνήθως IgG (75%) - IgA (15%).

  • Ποσοστό περίπου 17% των αρρώστων με Π.Μ. εμφανίζουν μείωση των ανοσοσφαιρινών αλλά αυξημένο ποσό ελαφρών αλύσεων στα ούρα (ηλεκτροφόρηση).

  • Μικρό ποσοστό < 2% των ασθενών, πάσχουν από μη εκκριτικό μυέλωμα (δεν παρατηρείται αύξηση Igs - δεν εμφανίζονται ελαφρές αλύσεις στα ούρα), αλλά έχουν αναμφισβήτητα ευρήματα Π.Μ. από το μυελό των οστών.

  • Μειωμένο «anion gap» που προέρχεται από το θετικό φορτίο των Μ - πρωτεϊνών και τη συχνή εμφάνιση υποναρτιαιμίας.

  • Εξέταση του μυελού των οστών δείχνει, αρθροίσματα πλασματοκυττάρων (αναλογία πλασματοκυττάρων στον μυελό 30% και περισσότερο από 10% απ' αυτά είναι άωρα.

  • Σύνδρομο υπεργλοιότητας (παραγωγή IgM- IgA).

  • Η τιμή της B2 - μικροσφαιρίνης, έχει προγνωστική σημασία διότι τιμές πάνω από 5mg/L καταδεικνύουν υψηλή μάζα όγκου και επιθετικότητα του Π.Μ.

  • Αυξημένη τιμή LDH ορού την ώρα της διάγνωσης, ορίζει υποομάδα ασθενών με Π.Μ. με πολύ πτωχή Πρόγνωση.

  • Αυξημένη Ιντερλευκίνη - 6, συνοδεύει την οξεία φάση Π.Μ.

  • Παραγωγή DKKI (ανασταλτικής διαφοροποίησης οστεοπλαστών από κύτταρα Π.Μ. συνοδεύεται από λυτικές αλλοιώσεις οστών.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

X-rays, περιοχών επωδύνων δείχνουν «σκωροφαγομένες περιοχές» - οστεοπόρωση.

Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος στο Π.Μ. δεν είναι χρήσιμος γιατί οι οστικές αλλοιώσεις δεν είναι οστεοβλαστικές.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Π.Μ.

  • Παρουσία 10% και άνω αώρων κυττάρων στο μυελό των οστών.

  • Παρουσία στον ορό ή ούρα μονοκλωνικών πρωτεϊνών.

  • Οστεολυτικές αλλοιώσεις οστών (πλατέων οστών : κρανίο-λεκάνη).

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Π.Μ.

Διεθνώς οι ασθενείς με Π.Μ. κατατάσσονται σε 3 ομάδες και προγνωστικά χρησιμοποιούνται σαν βάση την τιμή της B2 - μικροσφαιρίνης και αλβουμίνης ορού.

ΣΤΑΔΙΟ Ι - ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ ΟΡΟΥ ≥ 3.5g/dL - Μικροσφαιρίνη ορού < 3.5 μg/mL(ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ 62 μήνες).

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ - ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Ι και ΙΙΙ (Μ. ΟΡΟΣ ΖΩΗΣ 44 μήνες).

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ - Β2 μικροσφαιρίνη ορού ≥ 5μg/mL (Μ. ΟΡΟΣ 29 μήνες).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Π.Μ.

Ο αυτόλογος μεταμόσχευση πολυδύναμων κυττάρων (Α.Μ.Π.Κ.). Ετερόλογος μεταμόσχευσης δεν συνιστάται σαν θεραπεία ρουτίνας. Η αυτόλογος μεταμόσχευση γίνεται σε αρρώστους με Π.Μ., στο στάδιο ΙΙ ή ΙΙΙ και καλή γενική φυσική κατάσταση.

Πριν την μεταμόσχευση εφαρμόζονται 4 κύκλοι θεραπειών (δεζαμεθαξόνη Δ.Μ.Θ., μόνη ή συνδυασμό thalidomide/dexamethasone) καλές θεραπευτικές απαντήσεις 65% μόνη της ή Δ.Μ.Θ. 70% συνδυασμός Δ.Μ.Θ./Thal.).

Η Α.Μ.Π.Κ. βελτιώνει την επιβίωση περίπουν 12 μήνες. Θνητότητα με Α.Μ.Π.Κ. 1% - 2%.

Μεγάλες δόσεις χημειοθεραπείας με vinoristine, melphalan, cyclophosphamide, prednisone (VMCP), σε εναλλακτιή χορήγηση vinoristine - carmustine - doxorubicin - prednisone (BAVP), συνδυασμένη με μεταμόσχευση μυελού, αυξάνει την επιβίωση.

Επιτυγχάνεται 20% - 30% θεραπευτική απάντηση και ειδικά στους «ευνοϊκού» κινδύνου ασθενείς με Π.Μ. (ηλικίας < 50 ετών - καλή γενική κατάσταση - χαμηλό φορτίο όγκου (Β2 - μικροσφαιρίνη ≤ 2,5mg/L.

  • Σε άτομα που δεν «προσφέρονται» για μεταμόσχευση (λόγω μεγάλης ηλικίας - συνυπάρχοντα νοσήματα - κακή γενική θρέψη, κατάσταση) χορηγούνται χημειοθεραπευτικά φάρμακα, όπως : → Melphalan + prednisone : απαντήσεις θεραπευτικές 40% - 60%. Η προσθήκη μικρών δόσεων interferon δεν φαίνεται να βελτιώνει το προσδόκιμο επιβίωσης.

→ Vinoristine - doxorubicin (Adrianycin) (VAD) και δεζαμεθαξόνη (Δ.Μ.Θ.), χορηγείται στους ασθενείς που δεν «απαντούν» ή παθαίνουν υποτροπές μετά από θεραπεία melphalan + preduisone.

Η methylpreduisolone χρησιμοποιείται αντί της Δ.Μ.Θ. σε ορισμένα κέντρα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ή «ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ» Π.Μ.

  • Αν η υποτροπή συμβεί 6 μήνες μετά την κλασσική θεραπεία η πρώτη θεραπεία μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί.

  • Συζήτηση αυτόλογου μεταμόσχευσης πολυδύναμων κυττάρων που έχουν «κρυοδιατηρηθεί» κατά την πορεία της νόσου.

  • Δίδεται θεραπεία με Vinoristine - doxorubicin - ΔΜΘ.

  • Θαλιδομίδη : χρήση της σε «ανθεκτικό» στις συνήθεις χημειοθεραπίες Π.Μ.

  • Lenalidomide (CC-5013) είναι ενεργό ανάλογο της thalidomide με λιγότερες τοξικές ενέργειες.

  • Bortezomid που είναι ανασταλτής πρωτεασών και δρά κυτοτοξικά στο Π.Μ. Χορηγείται στο «ανθεκτικό» Π.Μ., θεωρείται ανώτεροη θεραπευτικά από τις μεγάλες δόσεις Δ.Μ.Θ.

ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

  • Έλεγχος πόνου Π.Μ. με χρήση αναλγητικών.

  • Χρήση ακτινοβολίας για επώδυνες οστικές μεταστάσεις ή καθίζηση σπονδύλων Σ.Σ.

  • Κυφοπλαστική - πλευροπλαστική χειρουργική επέμβαση γίνεται επίσης (σε επιλεγμένες οστικές βλάβες).

  • Έλεγχος υπερασβεστιαιμίας με χορήγηση IV υγρών και κορτικοειδών.

  • Μηνιαία έγχυση biphosphonate pamidronate προφυλάσσει από σκελετικές επιπλοκές και βελτιώνει γενικά την ποιότητα ζωής στις περιπτώσεις προχωρημένου σταδίου Π.Μ., με οστικές μεταστάσεις,

  • Zoledromic acid (Zometa) σε δόσεις 2.0mg και 4.0mg σε ασθενείς με οστεολυτικές αλλοιώσεις ασκεί ικανοποιητικά αποτελέσματα σαν την pamidronate (αυξάνει την οστική πυκνότητα - μειώνει την ανάγκη ραδιοθεραπείας, ελαττώνουν την απορρόφηση του οστού). Χορηγείται IV σε διάστημα 15΄.

  • Τα biphosphonates (pamidronate - zeledranate - ibanbronate), εμφανίζουν δράση κατά της νεοπλασίας.

  • Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των λοιμώξεων που συνοδεύουν πολύ συχνά το Π.Μ.

Τα πιο κοινά μικρόβια που τις προκαλούν αυτές είναι τα Strep. Pneumoniae - H. Influenzae.

Προφυλακτική θεραπεία, κατά του ιού Pneumocystis Jiroveci, με χορήγηση trimethoprim - sulfamethoxazole, πρέπει να χορηγείται στους ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία και μεγάλες δόσεις κορτικοειδών.

Στους ασθενείς που λαμβάνουν θαλιδομίδη/Δεζαμεθαξόνη σοβαρές δερματικές βλάβες προκαλούνται όταν χορηγείται trimethoprim - sulfamethoxazole και έτσι εναλλακτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί για την πνευμονία από Pneumocystis carinii.

ΟΛΟΙ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΟΥΝ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ Influenza.

  • Πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας με τα ακόλουθα.

  • Επαρκής ενυδάτωση.

  • Έλεγχος υπερασβεστιαιμίας.

  • Έλεγχος υπεριουριχαιμίας (allopurinol + αλκαλοποίηση ούρων).

  • Αποφυγή χορήγησης νεφροτοξικών φαρμάκων (NSAIDs).

  • Αποφυγή χορήγησης σκιαγραφικών μέσων για ακτινολογικές εξετάσεις (π.χ. C.T.S. με χορήγηση σκιαγραφικού)

  • Χορήγηση ερυθροποιητίνης (40.000 SC / 7ημέρες) ή darbepoetin (200μg. SG κάθε 2 εβδομάδες), επηρεάζουν θετικά την αναιμία και ελαττώνει την συχνότητα των μεταγγίσεων.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Μέσος όρος επιβίωσεις 3 χρόνια.

Πρόγνωση είναι καλύτερη σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα. Περίπου 10 χρόνια επιβίωσαν οι ασθενείς με Π.Μ. χωρίς καταστάσεις στα οστά, και μία συγκέντρωση μυελωματικής, πρωτεΐνη ορού < 3g/dL.

Δυσμενής είναι η πρόγνωση όταν υπάρχει αύξηση Β2 - μικροσφαιρίνης, χαμηλή τιμή λευκωματίνης, κυκλοφορούντα πλασματοκύτταρα, πλασμοβλαστικές αλλοιώσεις στο μυελό των οστών.

Πλήρη απουσία χρωμοσώματος 13 ή της μακράς προσεκβολής, t (4:14) ή t (14:16) μετατόπιση και αυξημένη θολερότητα μικροαγγείων μυελού οστών.

Dr. ΝΙΚΟΣ ΚΑΛΛΙΑΚΜΑΝΗΣ