• Αρχική

Αντιμετώπιση των μεταστάσεων (μονήρων – πολλαπλών) στο ήπαρ

Τι γίνεται στις περιπτώσεις όπου ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις δεν μπορούν να χειρουργηθούν; Χορηγείται αρχικά υποβοηθητική χημειοθεραπεία και επακολουθεί χειρουργική εκτομή. Ποσοστό επιβίωσης 28% στα 5 χρόνια. Έτσι σήμερα θεωρείται ότι αν η μεταστατική νόσος του ήπατος μπορεί να ελεγχθεί με χορήγηση χημειοθεραπείας πριν από τη χειρουργική επέμβαση οι ασθενείς έχουν μεγαλύτερο ποσοστό επιβίωσης και καλύτερη «ποιότητα ζωής».
Πόσοι ασθενείς με καρκίνο κόλου και ορθού μετά την «θεραπευτική» ηπατεκτομή αναπτύσσουν υποτροπές;85% υποτροπιάζουν 30 μήνες μετά την εκτομή. Το 30% των ασθενών που υποτροπιάζουν οι μεταστάσεις τους περιορίζονται στο ήπαρ.
Μπορεί να γίνουν, να επαναληφθούν πολλές φορές εκτομές των μεταστάσεων στο ήπαρ;Η προσέγγιση είναι δυνατή λόγω της φοβερής αναγεννητικής ικανότητας του ήπατος. Το ήπαρ χρειάζεται 3-6 εβδομάδες για να επανακτήσει το μέγεθός του. Η θνητότητα, η νοσηρότητα, η επιβίωση των πολλαπλών αυτών χειρουργικών επεμβάσεων είναι παρόμοιες με εκείνες της αρχικής εκτομής. Γενικός κανόνας των επανειλημμένων υπατεκτομών είναι να επιτυγχάνονται κάθε φορά όρια εκτομής ελεύθερα νόσου.
Η χειρουργική εκτομή μπορεί να συνδυαστεί με άλλες τεχνικές εξαίρεσης;Η εκτομή με εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων (radiofrequency ablation) είναι η πιο ευρέως εφαρμοζόμενη τεχνική μέθοδος ηπατικής εξαίρεσης. Η μέθοδος είναι αποτελεσματική για αλλοιώσεις μεταστατικές στο ήπαρ μικρότερες των 3 cm, που βρίσκονται σε κάποια απόσταση από τα μεγάλα αγγεία. Για αλλοιώσεις, μεταστάσεις > 3cm προτιμάται χειρουργική επέμβαση.
Όλες οι μεταστάσεις πρέπει να αντιμετωπισθούν στον ίδιο χρόνο.Ναι, σε ιδιαίτερα εξειδικευμένα κέντρα η συνδυασμένη αντιμετώπιση εφαρμόζεται και θεωρείται ότι:

 

1Είναι ασφαλής

2Αποφεύγονται οι 2-3 επεμβάσεις

3Αποφεύγεται η από την υποβοηθητική χημειοθεραπεία ηπατοτοξικότητα.

Βασικός παράγοντας της στον ίδιο χειρουργικό χρόνο αντιμετώπισης των ηπατικών μεταστάσεων είναι η μάζα του ήπατος που πρέπει να εκταμεί.
Στη στρατηγική του χειρουργείου ισχύει ο κανόνας του 1cm;Κλασικά το όριο του 1 cm θεωρείται απαραίτητο για την αποφυγή ηπατικής υποτροπής. Πάντως σήμερα θεωρείται ότι ακόμη και όριο εκτομής < 1 cm δεν αποκλείει απόλυτα την ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Η παρουσία εξωηπατικής νόσου είναι απόλυτη αντένδειξη για ηπατεκτομή (επί δευτεροπαθών ηπατικών μεταστάσεων);Παλιότερα ναι. Σήμερα έχει σημειωθεί ποσοστό 5ετούς επιβίωσης 12-37% μετά από ηπατεκτομή σε επιλεγμένους ασθενείς με εξωηπατική νόσο.

 

Συμπερασματικά από χειρουργική στρατηγική αντιμετώπισης ηπατικών – δευτεροπαθών μεταστάσεων:

 

1Οι ηπατικές μεταστάσεις αντιμετωπίζονται σήμερα από ομάδες γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων που συνδυάζουν χημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση, τεχνικές εξαίρεσης.

2Πολλοί ασθενείς που θεωρούνταν κλασικά μη χειρουργήσιμοι ωφελούνται σημαντικά σήμερα με υποβοηθητική χημειοθεραπεία και μετά από ηπατεκτομη η οποία μπορεί να επαναληφθεί επί υποτροπής των μεταστάσεων.

3Παράγοντες που μέχρι πρόσφατα αποτελούσαν αντενδείξεις, αναγνωρίζονται σήμερα ως δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες και όχι πια σαν αντενδείξεις.

4Η τρέχουσα διαδικασία και χειρουργική λογική δεν εστιάζονται πια στο τι θα αφαιρεθεί αλλά στο τι θα παραμείνει. Σημαντικός επιδιωκόμενος χειρουργικός στόχος είναι να επιτευχθεί πλήρης εκτομή με σαφή υγιή όρια (RO).

5Ολοένα αυξανόμενος αριθμός ασθενών με ηπατικά δευτεροπαθείς μεταστάσεις αντιμετωπίζονται με ταυτόχρονη εκτομή πρωτογενούς και μεταστατικών εστιών.

6Η νόσος πολλαπλών λοβών μπορεί να προσεγγιστεί με σταδιακές διαδικασίες που συνδυάζουν νέα υποβοηθητική χημειοθεραπεία, περιορισμένες εκτομές σε έναν λοβό, εμβολισμό ή απολίνωση της αντίπλευρης πυλαίας φλεβός και βασική εκτομή σε ένα δεύτερο χειρουργικό χρόνο.

7Η ύπαρξη εξωηπατικής νόσου δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση με την προϋπόθεση ότι μπορεί να επιτευχθεί RO.

8Αντίστροφη χειρουργική προσέγγιση (πρώτα οι μεταστάσεις στο ήπαρ, μετά ο πρωτογενής όγκος) είναι μια προσέγγιση που εμφανίστηκε πρόσφατα.

Όλα τα παραπάνω ισχύουν εφόσον γίνεται πολύ προσεκτική επιλογή ασθενών που αναμφισβήτητα θα ωφεληθούν από χειρουργική επέμβαση.
Παρατηρήσεις

1Η ακτινοθεραπευτική προσέγγιση των μεταστάσεων (κλασική ακτινοβολία) σπάνια χρησιμοποιείται στις μεταστάσεις. Η ραδιοχειρουργική ακτινοβολία (cyberknife) είναι χρήσιμη σε ασθενείς με μονήρη μετάσταση ήπατος μεγέθους <3cm και σε ασθενείς όπου χειρουργική αφαίρεση δεν είναι δυνατή.

2Χημειοθεραπευτική προσέγγιση μεταστάσεων. Εξαρτάται από την πρωτοπαθή εστία. Έτσι ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις που προέρχονται από πρωτοπαθή νεοπλασία όρχεων – μαστού – ωοθηκών – παχέος εντέρου (ευαίσθητα νεοπλάσματα στη χημειοθεραπεία) παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία. Όταν όμως οι μεταστάσεις στο ήπαρ προέρχονται από καρκίνο νεφρού, παγκρέατος, μελάνωμα είναι λίαν ανθεκτικές στη χημειοθεραπεία.

Η χημειοθεραπεία για τις ηπατικές μεταστάσεις διακρίνεται σε τέσσερις κατηγορίες...

1Περιοχική χημειοθεραπεία ή χημειοεμβολισμός μέσω της ηπατικής αρτηρίας ή απευθείας έγχυση χημειοθεραπευτικού σκευάσματος στην ηπατική αρτηρία. Ο σκοπός της θεραπείας αυτής είναι η υψηλή συγκέντρωση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων στο ήπαρ. Εφαρμόζεται μόνον επί εντοπισμού μεταστάσεων στο ήπαρ και όχι στα άλλα όργανα. Κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται:

α) Fluxuridine, β) 5-Fluoracil γ) Doxorubicin.

 

2Προεγχειρητική χημειοθεραπεία. Σε ανεγχείρητες καταστάσεις (λόγω θέσης ή μεγέθους). Σε περιπτώσεις που οι ασθενείς απανούν στη χημειοθεραπεία τότε γίνεται επανασταδιοποίηση του ασθενούς με προοπτική χειρουργικής αφαίρεσης των μεταστατικών εστιών.

3Συμπληρωματική μετεγχειρητική χημειοθεραπεία. Εφαρμογή συστηματικής χημειοθεραπείας μετά από την χειρουργική αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων με σκοπό την αύξηση ποσοστών ίασης.

4Παρηγορητική χημειοθεραπεία. Γενικά η χημειοθεραπεία που χορηγείται στις ηπατικές μεταστάσεις είναι η ίδια που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς όγκου.

Ref. Πρακτική Προσέγγιση στην κλινική ογκολογία, Ισαμ Μπανκουσλί.
e-genius.gr ...intelligent web software